O governo propõe-se, nesta legislatura, alterar profundamente a relação contratual dos médicos com o SNS, por forma a ganhar mais dedicação ao trabalho público e, com isso, contribuir para reduzir tempos de espera e promover o acesso dos doentes. O governo criou para isso uma expressão ainda pouco nítida – a dedicação plena dos médicos. Em contraponto, os partidos à esquerda (PCP e BE) propõem a exclusividade como forma de promover mais trabalho médico. Importará desde já distinguir estes dois conceitos: enquanto a dedicação plena pretende incentivar os médicos a ficar mais tempo diário em funções públicas, com remuneração variável, a exclusividade define logo a carga de trabalho, majorada, naturalmente, e também o salário (o PCP propõe, inclusivamente, um aumento de 50% no salário – base). Enquanto a dedicação plena não exclui a atividade privada (tendo em conta a proposta do governo) a exclusividade impede-a.
À primeira vista parece que só a exclusividade reforça a disponibilidade médica para o trabalho público, através de um mecanismo administrativo que impede que os médicos possam desempenhar outra atividade. Pode não ser exatamente assim, porque a exclusividade não define os resultados esperado nem os objetivos que se pretendem atingir. De facto, este regime, já utilizado pela então ministra Leonor Beleza, demonstrou as suas fragilidades e foi posteriormente abandonado. E porquê? Não foram definidos indicadores de desempenho para esses médicos e o seu trabalho não teve alterações significativas, quer na sua disponibilidade quer, sobretudo, nos seus resultados (mais doentes tratados, mais cirurgias, mais consultas). Ou seja, a exclusividade, só por si, acarretou um aumento considerável da despesa pública e não se revelou capaz de promover a atividade clinica e mais doentes tratados, tendo sido claramente uma medida ineficiente que podemos classificar como puro desperdício de recursos.
É para evitar esse mesmo desfecho que o atual governo propõe uma nova fórmula, em que, por definição, pretende reter o maior tempo possível da disponibilidade profissional dos médicos, mas prefere, avisadamente, não os impedir de desenvolver atividade em privado.O segredo está em perceber como é que isso se consegue.
E é aqui que chegamos às alterações profundas do modelo contratual dos médicos. A carga horária de trabalho deixa de ser o único referencial para a remuneração, embora seja expectável que o modelo-base defina uma carga semanal superior à que hoje existe. O que passa a ser considerado adicionalmente – a criação de incentivos para o cumprimento de objetivos e de metas assistenciais – é a grande alteração que se irá operar, com consequências, à priori, muito positivas em todos os domínios: a) alinhamento do trabalho médico com a missão dos serviços e das organizações, em termos de resposta às prioridades planeadas e, consequentemente, às necessidades dos doentes; b) motivação dos médicos para a realização das tarefas clinicas que lhe estão atribuídas, dispondo-se a fazer mais e melhor face a uma remuneração acrescida; c) aumento da produtividade médica e apresentação de melhores resultados clínicos; d) redução das horas extraordinárias realizadas, quer pelo aumento da carga horária contratualizada, quer pela substituição do referencial da hora extra, pelo referencial do número de doentes consultados, tratados ou intervencionados. Ou seja, em vez de remunerar horas de trabalho (nem sempre concretizadas em mais e melhor trabalho), passamos a remunerar trabalho efetivo, medido pelo volume, adequação e qualidade; e) diminuição dos tempos de espera e mais acesso para os doentes, em função da produtividade marginal criada. Com isto ganha o SNS, que responde melhor e com mais eficiência, ganham os profissionais, que vêm os seus rendimentos aumentar em função da sua dedicação, e ganham os doentes, que passam a ter mais acesso e mais célere a cuidados de saúde.
Sabemos que neste setor há fortes opositores aos regimes de incentivos, com múltiplos argumentos, alguns ponderosos, outros meras manobras de diversão sem consistência. O mais frequentemente utilizado, e que não deixa de ser relevante, prende-se com o facto de os incentivos estimularem a produção de mais atos clínicos, produzirem assim mais despesa, mas podendo comprometer a adequação e pôr em risco desnecessário a vida e o bem-estar de alguns doentes. No setor privado com fins lucrativos, onde tradicionalmente já há uma cultura de incentivos (o “fee-for-service” é um modelo de incentivos), este risco é mesmo real, dada a natureza da informação assimétrica entre doente e prestador. No setor público, com informação mais transparente e escrutínio sistemático entre pares e através de ferramentas de benchmarking, é mais fácil evitar esses riscos e situar a atividade médica dentro dos padrões previstos nos programas dos hospitais e dos serviços. Por outro lado, um modelo de incentivos na esfera pública deve ter por base uma bateria de indicadores de pertinência e qualidade, hoje disponíveis e robustos. Ao contrário do que por vezes se pensa, o SNS e as suas organizações, designadamente os hospitais, dispõem hoje de muita informação sobre o desempenho clinico, infelizmente pouco utilizada. Por exemplo, é hoje possível saber as taxas de mortalidade, de complicações e de readmissões, por serviço e por médico, num hospital do SNS e prever, por patologia, o volume de doentes tratados por ano. Desvios significativos face a um padrão médio ou de excelência têm que ser muito bem explicados, para serem objeto de incentivos.
Por isso, não é extemporâneo enveredar-se por modelos de incentivos ligados à atividade médica, porque já se conhece, de forma sistemática, um conjunto alargado de indicadores de complexidade e gravidade de todos os doentes, de eficiência na utilização de recursos e de identificação das melhores práticas. Se a isto juntarmos a capacidade de comparar serviços similares e ponderar índices de complexidade e gravidade em casuística homogénea, passamos a dispor de métricas objetivas e transparentes que conseguem identificar um padrão de atuação medíocre, razoável, bom ou excelente.
Esta iniciativa marcará seguramente os próximos meses da intervenção governativa na área da saúde, traduzir-se-á em negociações aturadas com a ordem dos médicos e com os sindicatos e esperemos que conduza, a par de uma reforma profunda também nas carreiras e nos modelos de progressão, à criação de condições que permitam a modernização do SNS, a sua atratividade para novas gerações de médicos e, sobretudo, concorram para uma resposta mais célere e competente aos nossos concidadãos.
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