A área da saúde será porventura aquela em que as clivagens ideológicas são mais visíveis e permanentes. A direita, conservadora e/ou liberal, sempre encarou a saúde como uma questão predominantemente individual, amparada pelo esforço misericordioso e solidário do Estado e de outras instituições, dedicado aos mais pobres ou sem recursos para suportar os custos dos cuidados. É, dizem, uma questão ética incontornável, não deixar morrer ninguém sem assistência médica. Não é uma questão de direito, antes uma questão de caridade.
A esquerda, da social – democracia avançada aos mais radicais, encara a saúde como um bem de mérito, um direito básico de cidadania e de acesso igual para todos, independentemente da sua condição económica ou social.
Este enquadramento geral e necessariamente redutor foi, ao longo dos tempos, apresentando matizes diferentes à medida que a ciência e a tecnologia médica evoluíam e foram dando respostas cada vez mais eficazes à prevenção e tratamento de velhas e novas doenças e à promoção da saúde. Foi assim que a direita moderna e arejada, começou a perceber a importância da saúde pública e a encarar a intervenção do Estado como crucial no financiamento e na prestação de cuidados, corrigindo o livre jogo do mercado que torna os cuidados inacessíveis para a grande maioria da população, não só pelo preço, mas também pela concentração de meios junto às manchas populacionais mais numerosas e com mais poder de compra.
Mas também a esquerda começou a perceber que a organização dos serviços e a sua resiliência na resposta aos cidadãos exigiam novos modelos, de vocação empresarial, que fossem sensíveis aos interesses dos doentes e não apenas ao manto protetor e dirigista do modelo de comando e controlo do Estado. Se a flexibilidade do mercado criava iniquidades económicas e sociais, a rigidez e a burocracia do Estado tornavam a oferta inelástica, fazendo aumentar as listas de espera, diminuindo a produtividade dos serviços e, por tudo isso, causando iniquidades no acesso.
O modelo português de SNS, claramente dominante no mercado da saúde e de natureza interclassista, tem as suas origens no NHS inglês, em que a propriedade dos meios de produção é pública, a gestão do Estado é direta e financiada pelos impostos gerais e o acesso é geral e universal para toda a população. Esta base ideológica mantém-se no modelo inglês, mas em termos operacionais assistimos a alterações significativas nas formas de organização e de gestão nos últimos 30 anos. Mais autonomia de gestão e mais accountability por parte dos prestadores.
A evolução em Portugal foi praticamente inexistente desde a fundação do SNS em 1979, envolvendo mais questões formais e secundárias. Por isso assistimos ao desenvolvimento incessante e acelerado nos últimos anos, de um subsistema de prestação privado, suportado, em grande parte, por subsistemas de seguro públicos ou para-públicos como a ADSE e os destinados às forças militares e militarizadas. É, assim, o próprio Estado que acaba por reconhecer as entropias do SNS no acesso e concede e dinamiza a pertença dos funcionários públicos e dos militares e das forças de segurança a formas alternativas de prestação, criando diretamente privilégios no acesso a cuidados.
A única exceção em Portugal prende-se com a introdução, na primeira década deste século, das PPP que passaram a incluir a gestão privada concessionada dos hospitais públicos, com relevantes ganhos em qualidade e custos. Foi o reconhecimento das entropias do SNS e, sobretudo, dos modelos de gestão públicos. Ou seja, incapaz de reformar a gestão dos hospitais públicos e as ineficiências e a falta de produtividade que lhe estão associadas, o Estado enveredou por procurar alternativas de gestão empresarial na esfera privada, mantendo o acesso livre, gratuito e universal. Infelizmente, a radicalização do discurso político à esquerda, desembocou num bloqueio irreparável destas alternativas e no fim anunciado das PPP.
Vivemos, assim, na atualidade, numa dicotomia de base ideológica, em que, por um lado, estão os que defendem um serviço público de saúde mínimo, expresso, inclusive, nos programas políticos de alguns partidos e, do outro lado, se encontram os que preconizam um SNS cada vez mais fechado e funcionalizado, sem expetativas de evolução e de melhoria significativa nas respostas aos novos desafios epidemiológicos e demográficos.
Esta pandemia calou temporariamente as visões mais liberais e mercantilistas da saúde e reforçou as perspetivas mais radicais dos que vêm o setor como um bloco monolítico de serviços públicos, rígido e de gestão burocrática.
De facto, o que seria de nós portugueses se não tivéssemos um SNS sólido e universal nesta situação pandémica? O setor privado não tinha meios nem condições para responder ao volume de doentes, às necessidades de prevenção e rastreio ou ao controlo das cadeias de contágio. Todas estas tarefas só podem ser geridas com sucesso, em perfeita coordenação de serviços sem fins lucrativos, de acesso gratuito, financiados pelo erário público e trabalhando de forma integrada.
E o SNS respondeu bem e com resiliência às necessidades que esta pandemia nos colocou: atendendo a tempo e horas a todos os doentes, ampliando recursos sempre que necessário, obedecendo a uma unidade de comando técnico e operacional única, assumindo a liderança da vacinação gratuita e exclusiva de todos os cidadãos.
Ficaram para trás os outros doentes, talvez por ausência de uma estratégia inclusiva que permitisse receber e tratar os casos não covid, mas sobretudo por falta de uma visão antecipada sobre as faltas de resposta do SNS e a procura atempada de soluções alternativas.
É nestas circunstâncias que importa quebrar preconceitos ideológicos e privilegiar a complementaridade entre setores em prol de todos os cidadãos. Mas para isso é necessário dispor de um quadro contratual claro e sem conflito de interesses que, como sabemos, é difícil encontrar na sociedade portuguesa. No cenário atual, em que o Governo está em parte refém da esquerda parlamentar e tem, do lado da direita, um apelo incondicional para passar doentes para o setor privado, percebe-se a delicadeza de uma decisão que seja justa para os cidadãos e mantenha pontes de diálogo com os interesses em presença.
A direita preferiria a prestação privada com liberdade de escolha, mantendo-se o Estado como financiador. Isso representaria o enfraquecimento do SNS, o aumento dos custos e uma iniquidade insuportável no acesso aos cuidados de saúde. A esquerda mais radical não vê razões para grandes reformas na organização e na prestação de cuidados, atribuindo a falta de acesso exclusivamente à carência de recursos, sobretudo médicos e enfermeiros. Assim, propõe a contratação sistemática de mais profissionais, numa lógia de cedência aos interesses corporativos das ordens profissionais e dos sindicatos. Não se dá conta de que a robustez do SNS depende muito mais da estrutura e da organização da resposta do que do incremento de recursos. Sem lideranças intermédias autónomas e com responsabilidade pelos resultados, com horários de trabalho cada vez mais curtos, muitas vezes em acumulação e em grande parte dedicados às urgências, com cuidados primários divorciados dos hospitais, incapazes de responder às necessidades imediatas dos doentes, sem meios e vontade para prestar cuidados domiciliários, é óbvio que teríamos que ser o país europeu com mais observações de urgência per capita, com gastos incomparavelmente mais elevados neste tipo de serviços e uma baixíssima produtividade.
O Governo tem aqui a grande responsabilidade de ter do SNS uma visão diferente da direita e desta esquerda míope, preconceituosa e radical. A perspetiva da livre escolha por parte do consumidor não tem, na saúde, nenhuma evidência internacional em termos de resultados. Os custos sobem sem cessar, os cidadãos com melhores condições – de rendimento, de proximidade e de informação – são os principais consumidores e os restantes vêm ainda mais diminuído o acesso a cuidados de saúde. Não é por acaso, que os melhores sistemas de saúde do mundo assentam numa base de financiamento e prestação públicas, como são o caso do Canadá, Países nórdicos, Reino Unido, Irlanda, Espanha, Itália, Austrália, França ou Nova Zelândia. E a liberdade de escolha não é uma prioridade política, sendo, pelo contrário, prioritário distribuir racionalmente os recursos pelos respetivos territórios nacionais e promover a proximidade e o acesso dos cidadãos.
Mas também a visão de um SNS estático, insensível à evolução da procura, ao envelhecimento e à doença crónica, e ao martírio dos tempos de espera, não pode continuar indefinidamente. Precisamos de algum arrojo político para tocar nos tabus que afetam criticamente o setor da saúde. Não para privatizar, como a direita, de forma preconceituosa e simplista, propõe. Mas também não para aperrar o SNS a uma estratégia financista pura e dura ao arrepio dos interesses dos doentes, como parece ser o caso das contrapartidas que a “bazuca “europeia nos quer agora e de novo impor. Antes para alterar modelos de organização e de trabalho, estatutos profissionais, carreiras baseadas na antiguidade, formas remuneratórias desincentivadoras, trabalho a meio tempo ou a separação ancestral entre níveis de cuidados. Será que a esquerda, toda ela, está disponível para estes desafios e se consegue libertar do discurso corporativo? Afinal são os doentes que devem estar no centro do sistema, como agora se diz.
