Há uma forma simples, mas errada, de olhar para o setor convencionado: considerá-lo apenas como uma rubrica de despesa do Serviço Nacional de Saúde. Se partirmos dessa perspetiva, a conclusão parecerá evidente — quanto menos o Estado pagar, mais sustentável será o SNS. O problema é que um sistema de saúde não funciona como uma folha de cálculo isolada, e aquilo que representaria uma poupança imediata pode transformar-se, no imediato, numa enorme perda da capacidade de diagnóstico, menos acesso, degradação de saúde e, pouco depois, em menos oferta, mais investimento público necessário e maior despesa para pior acesso a cuidados.
A dimensão da rede convencionada ajuda a perceber o que está verdadeiramente em causa. Em 2024, os prestadores privados e do setor social realizaram, ao abrigo de convenções, cerca de 142 milhões de atos para o SNS, correspondentes a 44% do total nacional de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Os dados agregados relativos a 2025 confirmam e ampliam esta dimensão: foram realizados mais de 145 milhões de atos convencionados, correspondentes a mais de 17 milhões de requisições ou episódios assistenciais de utentes do SNS. Não estamos, portanto, perante uma realidade periférica ou residual, mas perante uma componente essencial da resposta assistencial quotidianamente disponibilizada aos beneficiários do SNS. Em 2025, os encargos públicos com o setor convencionado situaram-se em aproximadamente mil milhões de euros.
Mais significativo ainda: entre 2015 e 2024, o número de atos aceites pelo SNS para realização em entidades convencionadas aumentou 52,3%, de cerca de 93 para 142 milhões, num contexto em que grande parte dos preços permaneceu praticamente inalterada em termos nominais. Isto significa que, durante anos, o SNS conseguiu obter mais produção diagnóstica e terapêutica com preços reais progressivamente mais baixos. É um resultado de eficiência que deve ser reconhecido. Mas é precisamente aqui que começa o problema: eficiência e subfinanciamento não são a mesma coisa.
Quando a remuneração deixa persistentemente de acompanhar a evolução dos custos de pessoal, equipamentos, instalações, consumíveis, energia, sistemas de informação, qualidade, seguros e requisitos regulatórios, chega um momento em que o prestador já não consegue absorver essa diferença através de ganhos de produtividade. Passa a adiar a substituição de equipamento, reduz investimento, tem maior dificuldade em contratar e reter profissionais, abandona atos economicamente inviáveis ou concentra a atividade nos territórios onde existe escala suficiente. A eficiência inicial começa então a destruir a capacidade que a tornou possível.
Esta não é uma preocupação nova. Em 2017, a própria Entidade Reguladora da Saúde afirmou que a determinação dos preços pagos aos convencionados deveria refletir as alterações nas condições da procura e da oferta e criticou a utilização de preços ancorados em tabelas anteriores, desconhecendo-se o racional económico e a análise das condições de mercado que sustentavam determinadas reduções. Passaram quase nove anos e a questão essencial permanece por resolver.
Também não falta enquadramento legal. O Decreto-Lei n.º 139/2013 prevê expressamente que o preço das convenções pode ser revisto anualmente. O que nunca foi instituído foi o mecanismo regular, objetivo e transparente que permita fazer essa revisão.
As atualizações efetuadas nos últimos dois anos devem ser reconhecidas como passos positivos. Mas continuam a ser respostas parcelares. Entre 2014 e 2026, apenas 9,9% dos atos de análises clínicas tiveram alguma alteração de preço; na cardiologia, 11,1%; na medicina física e de reabilitação, nenhum. Mesmo a atualização de 2026 incidiu fundamentalmente na radiologia e numa pequena parte das análises clínicas, deixando as restantes áreas sem revisão.
Não deveria ser necessário esperar por sinais de rutura, pela saída de prestadores ou pela degradação da cobertura territorial para atualizar uma tabela. Uma política pública séria não pode depender de ciclos de congelamento prolongado, seguidos de correções pontuais quando o problema já se tornou evidente.
E esses sinais de retração já existem. O exemplo das análises clínicas é particularmente elucidativo. Os dados mais recentes publicados pela ERS mostram que, embora o número global de estabelecimentos privados, cooperativos e sociais com atividade nesta área tenha aumentado, a rede que efetivamente mantém convenção com o SNS diminuiu de forma muito expressiva. Entre 2023 e 2024, o número de estabelecimentos convencionados passou de 990 para 763 — uma redução de cerca de 23% num único ano. A proporção de estabelecimentos com convenção no conjunto da oferta não pública caiu para 22,9%, menos 7,7 pontos percentuais do que no ano anterior.
O efeito territorial é igualmente preocupante. O número de concelhos sem qualquer oferta convencionada de análises clínicas passou de 57 para 73, o que significa que 26,3% dos concelhos de Portugal continental já não dispõem dessa oferta. No Alentejo, a ausência de prestadores convencionados atinge 66,9% dos concelhos. E a deslocação necessária para chegar ao concelho mais próximo com oferta convencionada pode atingir uma hora e 17 minutos.
Há aqui um dado que não deve passar despercebido: não é a oferta privada de análises clínicas, em geral, que está a desaparecer; é a parcela dessa oferta que está disponível aos utentes do SNS através das convenções que se está a retrair. O número total de estabelecimentos com atividade em análises clínicas cresceu 1,4% entre 2023 e 2024, enquanto o número de estabelecimentos convencionados caiu cerca de 23 por cento. Esta divergência deveria merecer reflexão. Porque uma unidade de saúde continuar aberta não significa que continue acessível, nas mesmas condições, a um beneficiário do SNS.
A mais recente monitorização da ERS sobre radiologia confirma o mesmo risco noutra área fundamental. Em 2025, existiam 670 estabelecimentos não públicos de radiologia em Portugal continental, mas apenas 322 tinham convenção com o SNS. Em 154 concelhos — 55,4% do total — não existia qualquer oferta convencionada. Em 49 desses concelhos, a deslocação até ao concelho mais próximo com oferta convencionada ultrapassava 45 minutos, podendo atingir uma hora e 57 minutos.
Estes números devem impedir-nos de tomar a existência da rede convencionada por garantida. Uma unidade que fecha num grande centro urbano pode ser substituída por outra. Uma unidade que desaparece num território de baixa densidade pode significar dezenas de quilómetros adicionais para realizar um exame, menor liberdade de escolha e maior desigualdade no acesso.
Outros sistemas europeus fazem diferente. A análise realizada aos modelos do Reino Unido, França, Alemanha e Itália identifica, apesar das diferenças institucionais, um elemento comum: os preços pagos aos prestadores são integrados em mecanismos estruturados de formação e atualização, assentes nos custos observados da prestação. Em vários desses países existem ainda ajustamentos regionais destinados a refletir diferenças territoriais de custos e condições de prestação.
Portugal precisa de um modelo semelhante na sua lógica, ainda que adaptado à nossa realidade: uma atualização periódica, previsível e baseada em fatores objetivos, que considere a evolução dos custos com recursos humanos, equipamentos e amortizações, consumíveis, instalações e restantes custos operacionais, sem excluir mecanismos que valorizem qualidade, inovação e diferenças territoriais relevantes.
Esta última dimensão é particularmente importante. A sustentabilidade não é apenas financeira; é também territorial.
É também por esta razão que a discussão sobre as chamadas internalizações pelas ULS não pode ser desligada da sustentabilidade. Reforçar a capacidade pública é legítimo e necessário. O que não é racional é transformar a internalização num objetivo em si mesmo, sem comparar os custos totais, os investimentos necessários, os recursos humanos disponíveis, os tempos de resposta e o impacto sobre a capacidade já instalada.
O estudo da ERS sobre as ULS mostra que a internalização de MCDT tem sido encarada como uma vantagem da nova organização e que muitas ULS aumentaram estes processos. Mas uma decisão desta natureza só pode ser considerada eficiente se melhorar efetivamente o acesso e a qualidade, reduzir o custo global e preservar a capacidade de resposta futura do sistema. Não basta comparar o preço de um ato convencionado com um custo marginal interno, ignorando equipamentos, instalações, manutenção, pessoal, capacidade ociosa, custos de capital e investimento já realizado.
A sustentabilidade exige, portanto, equilíbrio. Uma rede convencionada sustentável deve estar sujeita a qualidade, fiscalização, transparência, avaliação de desempenho, interoperabilidade, concorrência e exigência permanente.
É essa a discussão que importa fazer agora. Não daqui a dez anos, depois de novo período de congelamento. E não apenas quando uma área específica entra em dificuldade.
A sustentabilidade do setor convencionado não é uma reivindicação paralela à sustentabilidade do SNS. É uma das suas condições. Esta rede funciona como capacidade assistencial imediatamente mobilizável, sem que o Estado tenha de suportar integralmente os custos fixos da sua criação, instalação e manutenção. Permite responder a picos de procura, reduzir listas de espera, apoiar os cuidados primários, realizar diagnóstico e terapêutica em ambulatório e reservar os hospitais para aquilo que verdadeiramente exige diferenciação hospitalar.
Se essa capacidade desaparecer, a necessidade assistencial não desaparece com ela. Apenas muda de lugar. Ingressa no SNS sob a forma de mais investimento, mais recrutamento, mais pressão sobre as unidades públicas e, sobretudo, mais espera para o cidadão.
Por isso, talvez a pergunta certa não seja quanto custa ao SNS manter uma rede convencionada sustentável. A pergunta é quanto custará ao SNS deixar de a ter.
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