É frequente ouvir, numa perspetiva mais liberal, falar de “liberdade de escolha” na saúde. Diz-se que é “bom os doentes poderem ter a ‘liberdade’ de escolher os seus prestadores de saúde”. Assume-se que se os hospitais públicos e privados estiverem “em competição”, os doentes poderão escolher livremente onde querem ser tratados.
Resumidamente, um sistema de prestadores públicos e privados, em competição direta pelos doentes (que neste caso serão clientes).
Como se faz? O Estado contratualiza prestação a uns e a outros. Chama-se a isso separação das funções financiamento e prestação, tipicamente cometidas ao Estado, num sistema como o português.
O Estado financia a prestação e esta pode ser pública ou privada. Do ponto de vista teórico, a separação de funções é virtuosa: o Estado pode contratualizar a produção que pretende, com quem pretende, e paga em função da “negociação” de contratualização, exigindo resultados.
Em tese, não apresenta problemas de maior.
Apresenta-se de resto como “algo bom para os cidadãos” que, assim, parecem concentrar em si mesmos o poder de escolher e agir de acordo com as suas preferências.
Mas será mesmo assim?
A economia da saúde estuda a existência de um mercado de prestação de cuidados de saúde com especificidades muito próprias. Uma dessas especificidades chama-se assimetria de informação: doente e médico não dispõem dos mesmos dados para tomar decisões corretamente informadas. Isto porque a informação é técnica, científica, o médico está na posse de um conjunto de elementos clínicos, de diagnóstico e da doença de que o doente não pode dispor. Como o doente não dispõe desta competência técnica para avaliar a sua real necessidade de tratamento, ou a que tratamento recorrer, a sua decisão de escolha não pode ser correta. É isso que leva, no funcionamento do mercado da saúde, o doente a delegar no médico o “poder” de decidir pelo doente. Isso é o correto e é aquilo que transmite melhor segurança ao doente. Chama-se “relação de agência” e constitui outra especificidade do mercado de prestação de cuidados de saúde. Há outras características importantes, mas menos relevantes para esta discussão.
A “livre escolha” suscita também questões de seleção adversa (escolha de doentes em função de incentivos vários) que o Estado tem demonstrado não saber mitigar (mesmo nos hospitais públicos).
Para alguns decisores e políticos, a questão é aparentemente simples: oferece-se a possibilidade de escolha aos doentes, resolvem-se problemas de acesso.
Para o negócio privado, as promessas de contratualização ou as listas de espera constituem incentivo à realização de investimento privado: os sinais que o Estado transmite são de garantia de procura e consequente minimização do seu risco de investimento.
No entanto, ao optar por esta via, o Estado não cuida de garantir para o doente os melhores resultados de saúde.
Porquê? Porque não sabe verdadeiramente como monitorizar resultados (em saúde) nem como contratualizar financiamento. Não sabe gerir os riscos associados. Não sabe calcular adequadamente a produção que contratualiza, apenas a pode estimar, uma vez que não pode ter ideia da complexidade dos cuidados que serão prestados. Mesmo que negoceie uma capita por doente, não tem como gerir pelo privado os doentes que estarão em lista, as suas características de saúde, a carga de doença que tem ou os riscos de saúde que enfrenta, dados os seus comportamentos. Como poderá então proceder em sede de contratação de produção? Como calcula o casemix de doentes? Como calcula o preço da produção, como afere a carga de severidade de doença dos doentes? Como assegura a interligação de sistemas de informação? Qual a sua fonte de dados relativamente à produção do parceiro privado?
É sabido que não existe sistema de registo obrigatório dos prestadores privados relativamente à sua produção hospitalar (consultas, cirurgias, exames, etc.). Nem forma de os obrigar a tal, dada a sua natureza privada (e a proteção de dados dos seus doentes, da sua “clientela”). Quem está na posse destes dados são as suas seguradoras (exatamente quem não os deveria ter). Mas essas utilizam-nos para fins diferentes dos da gestão pública. Utilizam os dados para selecionar tratamentos, a duração dos mesmos e, eventualmente, doentes e doenças, assim como acesso a outro tipo de seguros que igualmente comercializam (como crédito a habitação, etc.). Vasta literatura (sobretudo norte-americana) suporta esta tese.
Poder-se-á dizer que, contratualmente, os privados poderão ficar obrigados à disponibilização de dados de produção.
Mas, neste caso, como será monitorizada pelo Estado a veracidade dos dados disponibilizados? Como verificará tecnicamente a produção privada? Como aferirá o cumprimento contratual? Pela mera quantidade dos atos, diagnósticos e procedimentos médicos? E como afere a qualidade assistencial dos mesmos? Há sistemas integrados de registo de informação que possibilitem aferir a qualidade da prestação de cuidados?
Para além destas questões, há redes corretamente definidas e estabilizadas para uma resposta diferenciada? Há noção dos objetivos concretos da prestação necessária? Há indicadores de saúde definidos a respeitar? Como são garantidos os outcomes qualitativos, os resultados de saúde, aquilo que verdadeiramente importa, a efetividade clínica, que corresponde a saber se os doentes resolvem os seus problemas (episódios) de saúde?
Como vemos, o que mais importa não é o bom aspeto dos edifícios ou as boas amenidades: os edifícios e as instalações podem ser mais modernos do que os dos hospitais públicos, que enfrentam maiores limitações no seus investimentos (veja-se o tempo e a dificuldade que o Estado está a ter para a construção do Novo Hospital de Todos-os-Santos – oriental de Lisboa ou o Novo hospital Central do Alentejo), com melhores equipamentos e boas condições de internamento, mas o (mais) importante (para os doentes) é conseguir avaliar se está garantida a boa prestação de cuidados, se são resolvidas as listas de espera sem eventos adversos, se são cumpridos os requisitos de tempos máximos de espera clinicamente admissíveis e se é garantido acesso em consultas e tratamentos para todos, sem discriminação.
Quando estiver em funcionamento o mercado em “concorrência gerida” (ou managed care para os que gostam de anglicismos), nesse momento, tomar-se-á consciência dos problemas derivados: mortalidade elevada, complicações surgidas na sequência de procedimentos prévios, elevadas readmissões, doentes graves encaminhados para os hospitais públicos; os privados continuarão a alimentar o seu negócio de saúde e a receber pagamentos pelo tratamento de doentes soft; o Estado a assumir as doenças crónicas, caras, as doenças pesadas, idosos, internamentos prolongados que os seguros não cobrem (ou os doentes não conseguem pagar) ou seja, mais custos (e mais dificuldades na alocação de meios financeiros para a gestão e a retenção de recursos humanos).
O orçamento da saúde não é indefinidamente elástico, portanto, aquilo que o Governo se verá obrigado a fazer será distribuir o que atualmente já afeta por público e privado a menos público e (ainda) a mais privado (mas agora com obrigações contratuais acrescidas pela implementação da contratação da liberdade de escolha, que não poderá incumprir sob pena de avultadas penalizações).
Como os privados têm no lucro a sua melhor motivação económica, tenderão sempre a escolher doentes e tratamentos. A induzir procura por diagnósticos que faturam ao Estado. A pedir a integração de dados do doente no sentido público-privado (sem a reciprocidade de disponibilização dos mesmos dados no sentido privado-público). Os acionistas dos grupos privados, ainda que cuidem de qualidade para não pôr em causa o seu negócio, por definição, olham para os resultados financeiros e para produtividade (medida essencialmente em quantidade de atos e procedimentos realizados e faturados).
É pelo facto de os hospitais produzirem multiprodutos (um doente consome recursos provenientes de múltiplas áreas do hospital – exames, análises, internamento, consultas de várias especialidades para a decisão clínica, bloco, cuidados intermédios, cuidados intensivos, recobro) que os doentes dos hospitais privados têm dificuldade de interpretar as faturas dos tratamentos e estas (denominadas “falta de transparência”) correspondem à sua queixa mais frequente na Entidade Reguladora da Saúde. É também este caráter multiproduto dos cuidados de saúde que dificulta o cálculo do preço a pagar pela prestação de saúde.
O objetivo de um hospital privado será sempre o de maximizar rendimentos e rentabilizar investimentos, o que corresponde, em economia da saúde, a incentivos no sentido de racionamento (escolha) e racionalização de custos.
Como os sistemas de informação não estão integrados, nem a informação é disponibilizada com transparência, os privados tenderão a receber sempre a produção contratualizada de forma garantida (ou, pelo menos, a litigá-la, acrescentando conflito à relação com o Estado); como a contratualização – apesar de parecer – não é liderada pelo Estado mas sim pelo privado, pelas razões já explicadas de impossibilidade de qualidade na prestação de informação, a produção é (essa, sim) livremente escolhida e não facilmente contestada pelo Estado precisamente pela sua incapacidade de acesso correto a dados verificáveis.
A consequência será sempre o aumento de custos de tratamento nos hospitais públicos e uma dificuldade acrescida de garantir a base de produção fixa que permite a um hospital público rentabilizar a sua estrutura de funcionamento (os recursos materiais e humanos de que necessita para funcionar).
O resultado a prazo nos hospitais públicos do SNS serão sempre desequilíbrios, resultados (EBITDA) negativos (o que, na prática, significa falência). Nessa circunstância, um privado pode fechar o hospital e abandonar o negócio (como alguns hospitais privados fizeram durante a pandemia). O Estado não pode fazê-lo, está constitucionalmente obrigado a garantir a universalidade da prestação de cuidados, a gratuitidade no ponto do consumo, a não discriminação e a equidade (vertical e horizontal) de acesso a tratamentos.
Seguir-se-ão as vozes de que o SNS é insustentável: somos todos testemunhas da forma recorrente e da facilidade com que atualmente tal afirmação é proferida.
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