Sou médica há 11 anos, especialista em Medicina Interna há cinco. Já trabalhei em hospitais distritais, hospitais públicos com gestão privada e hospitais privados. Actualmente, trabalho num centro hospitalar terciário, ou seja, de fim de linha. Desde Março de 2020 que estou numa enfermaria com doentes com COVID-19. É já do domínio público que os profissionais de saúde estão exaustos, que não há camas suficientes de enfermaria nem de cuidados intensivos e que o número de óbitos está em curva ascendente. Mas, na prática, o que significa isto no nosso dia-a-dia hospitalar?
Antes da COVID…
No período pré-pandemia, independentemente da época do ano, havia uma relativa rotina. Reunião de serviço com o director às 8h30, em que eram transmitidas intercorrências do período nocturno, das 20h00 às 8h00 – a este período denominamos “Urgência Interna”, sendo que ficavam 1 a 2 médicos de serviço no hospital, para resolver pedidos de apoio urgente das enfermarias, quer de Medicina Interna, quer das enfermarias de outros serviços. Aproximadamente, 1 a 2 médicos para 140-150 camas, mas doentes maioritariamente estáveis, em que as situações graves eram precocemente sinalizadas às unidades de cuidados intensivos. Depois desta reunião, duas vezes por semana, tínhamos sessões clínicas, quer para apresentação de temas teóricos e trabalhos de investigação, quer para discussão de casos clínicos e decisão terapêutica – temos connosco internos em formação e alunos da faculdade de medicina, pelo que estes períodos assumem particular importância.
A nossa enfermaria, tem, em média, 40 camas, com várias equipas médicas. Cada um de nós, voa 3 a 6 doentes por dia. Em situações particulares, tipicamente no Inverno, sobretudo à custa das gripes, o número de camas ascendia a 60 ou mais, por ocupação de camas noutros serviços, à nossa responsabilidade, e para o mesmo número de médicos. Ao contrário das equipas de enfermagem, nós não temos um ratio médico/doente.
Durante a observação dos doentes, cada médico entrava e saía dos quartos de enfermaria as vezes necessárias, quer fosse para ir buscar material de colheita de sangue, quer para discutir alguns pormenores com a equipa de enfermagem. Durante a manhã, há necessidade de prestação de cuidados de higiene – uma boa maioria de doentes estão acamados e necessitam de banhos na cama – e distribuição de pequenos-almoços, pelo que facilmente nos ajustávamos. Os médicos mais velhos supervisionavam a actividade dos colegas mais jovens e orientavam os alunos estagiários no exame clínico. Simultaneamente, surgia a necessidade de solicitar novos exames, e, com eles, mais procedimentos burocráticos, com pedido de apoio do secretariado, contacto com colegas de outras especialidades, pedido de transportes para levar e trazer o doente. Ainda durante a manhã, tínhamos chamadas de consultoria a enfermarias de outros serviços, maioritariamente cirúrgicas, para gestão de problemas de foro médico em doentes com patologia complexa. Tínhamos ainda doentes em hospital de dia, para reavaliação após a alta hospitalar, administração de medicação endovenosa ou avaliação de doentes acompanhados em consulta, com algum tipo de descompensação clínica urgente. Alguns de nós executavam técnicas especializadas a doentes de ambulatório, associadas à diferenciação que desenvolveram em algumas áreas da Medicina Interna.
Ao final da manhã, tínhamos uma hora dedicada ao atendimento presencial de familiares. Abordávamos a situação da alta hospitalar – com situações muito complicadas de idosos que moravam previamente sozinhos e deixavam de estar capazes de o fazer, por exemplo, por situações de acidente vascular cerebral (“trombose”), debilitação decorrente do internamento, familiares que não tinham capacidade para os receber em casa nem possibilidade de contratar cuidadores a tempo inteiro ou parcial. Era nesta altura que dávamos também as más notícias e/ou preparávamos as famílias para situações de mau prognóstico. Cara a cara. Sempre tentámos que a comunicação dos óbitos fosse presencial, uma vez que não sabemos como poderá ser a reacção do outro lado do telefone, se as pessoas estão acompanhadas, a conduzir, se poderão ter algum tipo de indisposição ou situação adversa.
Após o contacto com as famílias, tentávamos reunir com a equipa de enfermagem e assistentes sociais, para perceber qual a melhor opção possível após a alta – apoio domiciliário, integração numa unidade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, candidatura a lar. Enquanto aguardavam pela resolução social, estes doentes permaneciam internados, embora com alta clínica, numa situação denominada “caso social”. Atenção que estes doentes não deixavam de ficar numa cama de enfermaria, sujeitos a apanhar infecções cruzadas de outros doentes internados, mas mantinham o acompanhamento clínico regular. Claro que qualquer cama é sempre necessária para internar doentes do serviço de urgência em maca, a aguardar vaga, pelo que diariamente tentávamos agilizar a resolução social.
Durante um a dois períodos (manhã ou tarde) semanais, tínhamos consultas externas presenciais, quer de Medicina Interna, quer de outras áreas de especialização – Doenças Auto-imunes, Medicina Obstétrica, Insuficiência Cardíaca, Obesidade, Diabetes, Risco Cardiovascular, entre outras. Os mais velhos, nos quais já me incluo (!), têm 8 ou mais doentes por dia, sendo que, nas nossas áreas, há consultas que podem demorar uma hora ou mais. À nossa espera, havia sempre pedidos de receituário e de relatórios médicos solicitados junto da equipa de administrativos da consulta que tínhamos de resolver em período extra, não contemplado no horário.
Ao fim da manhã, depois de almoço, à tarde, ao fim da tarde, quando era possível e dispúnhamos de dados clínicos, analíticos ou radiológicos suficientes, voltávamos a discutir os doentes em equipa, agora com maior pormenor, decidindo as alterações e estratégias a adoptar. Redigíamos os diários e notas de alta online, procedíamos às restantes acções necessárias e comunicávamos o plano à restante equipa médica – e aqui destaco o papel da multidisciplinaridade que estes doentes exigem para uma abordagem adequada. Todos dias eram diferentes e, em dias muito bons, conseguíamos sair por volta das 16 horas. Pendurávamos a bata, guardávamos o estetoscópio e íamos embora.
Nas outras enfermarias, a semana não é muito diferente, mas, nalguns serviços, há ainda equipas de hospitalização domiciliária, o que obriga a que alguns médicos, acompanhados de enfermeiros designados para o efeito, se desloquem a casa de doentes recentemente internados, por forma a garantir a continuação de cuidados adequados no domicílio.
Uma vez por semana, temos a obrigação contratual de cumprir um turno de 12 horas de urgência, normalmente urgência externa, ou seja, num Serviço de Urgência geral, aberto ao público. Cumprimos 2 a 3 turnos de Urgência Interna por mês, por vezes mais.
Portanto, tudo isto, em contratos de 40 horas de trabalho, um pouco menos para quem tem licenças de amamentação ou estatuto de trabalhador-estudante. Toda a actividade de investigação, estudo ou preparação de sessões de formação ocorre, obviamente fora dos horários de trabalho.
…E a vida pós-COVID
Agora, COVID – o new normal. Desde Março que a nossa rotina mudou drasticamente. Se inicialmente a actividade electiva tinha sido suspensa (consulta externa, exames especializados, restrição nos atendimentos em hospital de dia), o mesmo não aconteceu nesta segunda vaga. A rotina começa, à mesma, com a reunião matinal, mas tudo muda a partir daí. Começando pela estrutura do próprio serviço. A entrada faz-se por uma porta secundária, usamos sempre máscara, os circuitos entre área “limpa” e “suja” (potencialmente infectada) estão bem delineados e há cuidados especiais para ter em cada um deles. Desinfectamos as mãos após tocar em cada porta, teclado, torneira. As equipas foram redistribuídas e há elementos que têm que ficar de fora da enfermaria COVID, para apoio a outras especialidades, hospital de dia, gestão de camas COVID e articulação com o Serviço de Urgência e apoio à zona suja das nossas próprias enfermarias.
Tudo mudou. As enfermarias têm apenas doentes infectados por Sars-Cov2 e as entradas e saídas dos quartos dos doentes têm de ser minimizadas ao máximo. Os médicos são divididos por quartos e, uma vez lá dentro, têm de fazer tudo o que for necessário antes de sair. Há apenas um enfermeiro circulante para dar apoio a todos os quartos, caso seja necessário algum material ou medicamento em falta. Antes de entrarmos, temos de antecipar o material necessário para cada doente: seringas, agulhas, compressas, tubos de sangue, frascos de hemoculturas, seringas de gasimetria, desinfectante, adesivo, luvas esterilizadas extra. Os enfermeiros têm também de levar toda a medicação, incluindo acessos venosos, sistemas de soros, cateteres, algálias. Vestimos um fato de pano do hospital específico para circular em áreas “sujas”, não dispondo de qualquer outro acessório connosco, sob pena de ficar contaminado. Dentro dos quartos, há canetas, luvas de nitrilo, solução alcoólica, lixívia; resguardos, fraldas, lençóis. Vestimos o fato, perneiras ou apenas protectores do calçado, touca sob o capuz, máscara P2 (maior nível de protecção), óculos, viseira, dois pares de luvas. Convém ter antecipado comida e idas ao wc, já que, nas horas seguintes, é possível que não o consigamos fazer.
A partir do momento em que entramos, e sublinho que é fundamental reduzir ao máximo as entradas e saídas dos quartos, para evitar a contaminação do corredor de circulação, observamos o doente, mas fazemos o que for necessário, desde colher sangue, ajudar nos pequenos-almoços, nos cuidados de higiene, mudança de fraldas, reposicionamento dos doentes. O que for necessário. Aliás, os primeiros a entrar, levam os tabuleiros de comida aos doentes.
Toda a comunicação com o doente teve de ser reinventada. Com frequência os doentes apenas veem óculos ou viseiras embaciadas, vultos de fato branco e luvas azuis, com máscara. Nos doentes mais idosos, as repercussões são maiores: défices auditivos obrigam-nos a aproximarmo-nos mais, e eles nem sempre usam a máscara de forma correcta, ou nem a usam sequer – estamos a falar de doentes com falta de ar, confusos, desorientados. A máscara impede que nos leiam os lábios, os contornos da face não existem. Há sempre um vulto branco que lhes dá indicações, alimenta, veste, dá banho, pica, administra terapêutica. Os horários de comer, dormir, socializar, estão completamente alterados e facilmente perdem as referências habituais. Tentamos que as luzes se apaguem por volta das 22 horas, mas os doentes chegam durante toda a noite, por forma a escoar o serviço de urgência, pelo que nem isso conseguimos cumprir.
Entre cada doente, é necessária a desinfecção e troca do par de luvas exterior. É, portanto, com dois pares de luvas, que tentamos palpar artérias e veias, para tirar sangue aos doentes. A punção das artérias, gasimetria, é particularmente dolorosa, mas fundamental, uma vez que permite avaliar como está a ventilação ao nível dos pulmões e outros aspectos fulcrais do metabolismo orgânico. Esta amostra tem de ser processada de imediato, temos de a desinfectar várias vezes e é preciso que o elemento médico em área limpa agilize a sua análise. Deste resultado vai depender o ajuste de oxigénio e dos soros, a necessidade de recorrer a ventilação não invasiva (aparelhos de BPAP e CPAP que doentes, por exemplo, com apneia do sono, usam durante a noite) ou invasiva (entubação sob sedação – “coma induzido” – e conexão a um ventilador – “pulmão artificial”) – a primeira requer que o doente esteja em quartos de pressão negativa (o ar do corredor é sugado para o interior do quarto e filtrado antes de ser expelido para o exterior); a última, obriga a transferência para unidade de cuidados intensivos e a própria técnica de entubação teve de ser alterada, para evitar que os médicos se infectem, sendo habitualmente realizada por intensivistas ou anestesistas experientes. Isto, se houver vaga de unidade (e ventilador) disponível.
Os sinais vitais e registos importantes de cada doente são escritos num papel e colados no vidro da porta, para que posteriormente, já no corredor, os possamos registar. Doentes com algum tipo de descompensação, o que é cada vez mais frequente, vão requerer mais reavaliações e, por conseguinte, mais entradas e saídas nos quartos. Depois de avaliados todos os doentes, o que demora muito mais tempo, tiramos o fato cuidadosamente, com todo um ritual próprio para minorar o risco de infecção, passamos as solas de socas ou ténis em lixívia e vamos tomar banho com desinfectante, para podermos reingressar em zona limpa. Antes disso, tentamos antecipar qualquer procedimento que seja ainda necessário em zona suja. Como somos vários, temos de aguardar a vez de tomar banho. Claro que neste momento se criam aerossóis e, se algum de nós estiver infectado e assintomático, poderá infectar os restantes.
Já “limpos”, tentamos apanhar ainda a hora de almoço na cantina do hospital, o que nem sempre é possível. Reunimos novamente, registos, pedidos de exames, terapêuticas. As altas constituem agora um novo desafio: para além das dificuldades acima descritas, surge ainda o problema das condições de isolamento no domicílio. Felizmente, que instituições paralelas, como pousadas, hospitais militares e centros de acolhimento, por exemplo, têm disponibilizado vagas com condições para receber doentes positivos, até cumprirem critérios de cura.
O contacto com os familiares é agora telefónico, no momento em nos é possível, e os enfermeiros conseguem ainda acrescer às suas tarefas algumas videochamadas entre doentes e familiares. Em situações terminais, tenta-se ao máximo que os familiares, com o devido equipamento de protecção, se consigam despedir dos doentes. Os contactos para comunicar prognósticos reservados e óbitos são agora mais penosas para todos nós.
Com a progressão da pandemia, a nossa enfermaria expandiu-se para a enfermaria de outras especialidades, predominantemente cirúrgicas, que diminuíram a sua actividade electiva. Todas as semanas abrem mais camas e temos de reformular as equipas e recriar novas dinâmicas. Colegas de Medicina Interna de outros serviços não-COVID têm vindo ajudar – embora estes internamentos continuem com um número de doentes considerável, pelo que também estes serviços ficam desfalcados. O atendimento no serviço de urgência também teve de ser reforçado, pelo que outros internistas têm sido mobilizados. A colaboração dos nossos colegas de outras especialidades, sobretudo dos que vêem a sua actividade cirúrgica reduzida, é escassa e fica muito aquém da ajuda que poderiam prestar, sendo que todos os doentes positivos estão connosco, quer sejam de foro médico ou cirúrgico. Temos ainda alguns colegas que se recusam a ir ver doentes às nossas enfermarias.
Recordo-me de doentes com 44 e 62 anos, cujas complicações de doenças crónicas eram de tal forma graves, que deduzimos, não sem uma enorme angústia, que não conseguiriam sobreviver à agressividade necessária para combater os danos provocados por este vírus, em contexto de cuidados intensivos
Actualmente, temos mais do quádruplo da lotação habitual, só com doentes COVID. A investigação clínica está também limitada pelos meios complementares de diagnóstico que foram disponibilizados e adaptados a doentes infectados. Estamos a falar de doentes cada vez mais novos, a necessitar de ventilação não invasiva e reavaliações clínicas frequentes, ao longo do dia e da noite. O número de elementos para a Urgência Interna teve de ser aumentado, pelo que acrescem também as noites que passamos no hospital, totalmente em branco, para gerir casos cada vez mais graves. Os doentes chegam-nos da urgência a qualquer hora da madrugada, em estado crítico, e o apoio dos colegas dos cuidados intensivos tem sido fundamental. Também estas unidades têm aumentado a sua capacidade e o número de médicos não estica, pelo que também eles estão a passar por grande dificuldade na gestão recursos.
Tem sido discutida publicamente a selecção de doentes para admissão em cuidados intensivos. Esta selecção sempre existiu, apenas se tornou mais criteriosa. Em doentes cujo organismo não tem capacidade de reagir a uma infecção grave, o investimento em coma induzido, início de diálise, ventilação, só vai trazer mais sofrimento e sabemos que o doente não vai conseguir recuperar. A infecção a Sars-Cov2 tem uma evolução muito diferente de qualquer outra e, com o decorrer dos meses, tem-se percebido que os parâmetros ventilatórios têm de ser ajustados de modo muito mais agressivo. Verificamos que alguns doentes com doença pulmonar estrutural prévia não conseguem depois “sair do ventilador”, com as consequências que isso envolve. Estas decisões não são tomadas de ânimo leve e tentamos partilhar um consenso entre colegas, com base no contexto particular de cada doente. E isso não passa necessariamente pela idade. Recordo-me de doentes com 44 e 62 anos, cujas complicações de doenças crónicas eram de tal forma graves, que deduzimos, não sem uma enorme angústia, que não conseguiriam sobreviver à agressividade necessária para combater os danos provocados por este vírus, em contexto de cuidados intensivos. É verdade que estas vagas escasseiam, mas não deixamos de investir o máximo que conseguimos a nível de enfermaria, com o incremento possível de medidas invasivas, que aumentam a carga de trabalho de toda a equipa médica.
Ah, quase que me esquecia. As consultas telefónicas mantêm-se. Ligamos quando nos é possível, 4 horas, 8 horas, 3 dias, 2 semanas, 3 meses depois da data agendada. Às vezes, é quando saímos da enfermaria às 20h, ou quando estamos de urgência em feriados e fins-de-semana e conseguimos pequenas pausas. Os doentes? Reclamam, enviam mails e telefonemas para os administrativos, indignados e revoltados por não serem contactados. Dificilmente compreendem a nossa situação quando tentamos explicar o motivo do atraso. Os nossos colegas médicos de família estão também assoberbados na vigilância de doentes infectados e não conseguem dar resposta aos pedidos que lhes são dirigidos. Sabemos que os nossos doentes crónicos não estão a ter o devido acompanhamento e tentamos gerir, à distância, as situações mais graves. Não sem sentimentos de culpa, por não conseguirmos chegar a todos.
É frequente os nossos horários semanais ascenderem as 80 horas. Todas as semanas há novos colegas infectados. Alguns, da minha idade, já tiveram de ser internados. Não estamos com os nossos amigos e familiares há meses, com receio de os contagiar. Alguns de nós, passámos o Natal e/ou o Ano Novo sozinhos ou no hospital. Quando não estou a trabalhar, estou a tentar dormir. Tenho amigos e colegas com filhos, ambos a trabalhar em serviços COVID, e só posso imaginar o desgaste extra que isso significa. Desde Março do ano passado.
Não é o meu objectivo apontar responsabilidades aos vários níveis hierárquicos, teremos tempo para isso depois. Neste momento, precisamos da ajuda de todos, os apelos têm sido amplamente divulgados. E, já agora, se puderem, doem sangue.
Há dias em que quase preferia estar em confinamento, nem que fossem só uns dias, a trabalhar a partir de casa. Ou ter direito ao recolher obrigatório do fim-de-semana. Mas este é um desafio incomparável e, apesar de todo o cansaço, nunca me fez tanto sentido ser internista no Sistema Nacional de Saúde.
