O cancro do ovário continua a ser um dos tumores ginecológicos mais desafiantes. Uma das razões é o facto de, apesar de muitas doentes responderem muito bem ao primeiro tratamento, a doença poder regressar ao longo do tempo. Quando isso acontece, é frequente surgir uma expressão que pode ser particularmente difícil de ouvir: “cancro do ovário resistente à platina”.
Para quem não está familiarizado com a linguagem médica, a palavra “resistente” pode transmitir a ideia de que o tumor deixou de responder a qualquer tratamento ou, pior ainda, de que já não existem opções terapêuticas. Mas não é isso que significa.
A platina — sobretudo através de fármacos como a carboplatina — constitui há décadas uma das bases do tratamento sistémico do cancro do ovário. Muitas doentes apresentam inicialmente uma resposta muito significativa, no entanto, à medida que a doença evolui e é exposta a diferentes tratamentos, as células tumorais podem adquirir mecanismos que lhes permitem resistir à ação destes fármacos. É este fenómeno que está na base da chamada resistência à platina.
Historicamente, convencionou-se considerar “resistente à platina” uma doença que progride durante o tratamento com platina ou que recidiva num período inferior a seis meses após o último tratamento. Esta definição foi extremamente útil durante muitos anos, nomeadamente para uniformizar a investigação clínica. Mas hoje sabemos que a realidade biológica é bastante mais complexa.
Os seis meses não são uma fronteira biológica. Uma doença que recidiva aos cinco meses e 29 dias não se torna subitamente diferente daquela que recidiva aos seis meses e um dia. A probabilidade de voltar a responder à platina tende a aumentar progressivamente à medida que aumenta o intervalo desde a última exposição, e existem outros fatores que influenciam essa decisão. Por isso, atualmente, mais do que colocar cada doente numa categoria rígida de “sensível” ou “resistente”, procuramos perceber se, naquele momento concreto da sua doença, a platina continua ou não a ser a melhor opção terapêutica. A própria definição de resistência à platina tem sido objeto de revisão e debate à medida que o tratamento do cancro do ovário se torna mais complexo.
Quando um tratamento deixa de funcionar, o tratamento não acaba
Esta é talvez a mensagem mais importante a transmitir às doentes. Dizer que um cancro do ovário se tornou resistente à platina significa que precisamos de mudar de estratégia, e não que deixámos de ter uma estratégia. Existem outros fármacos de quimioterapia que não contêm platina e que podem ser utilizados isoladamente ou, em determinadas situações, associados a terapêuticas antiangiogénicas. A escolha depende de múltiplos fatores: tratamentos anteriores, características do tumor, sintomas, estado geral da doente, toxicidades acumuladas e, cada vez mais, características moleculares específicas da própria doença. As recomendações europeias incluem diferentes opções não baseadas em platina para as doentes em que uma nova terapêutica com platina não é considerada adequada.
Mas é precisamente nesta área que estamos a assistir a uma transformação particularmente importante. Durante muito tempo, dispúnhamos de relativamente poucas alternativas e, em geral, com benefícios modestos. Hoje começamos a conseguir selecionar alguns tratamentos em função das características biológicas do tumor.
Um exemplo são os chamados anticorpos conjugados com fármacos, ou ADC (antibody-drug conjugates). De uma forma simplificada, podemos imaginá-los como sistemas que reconhecem determinados alvos presentes nas células tumorais e lhes entregam diretamente um agente citotóxico. Um destes tratamentos, dirigido ao recetor alfa do folato (FRα), demonstrou, em doentes selecionadas com cancro do ovário resistente à platina, melhorar não apenas o controlo da doença, mas também a sobrevivência quando comparado com quimioterapia convencional. Este é um exemplo particularmente importante porque demonstra que “resistente à platina” não é sinónimo de “resistente a tudo”.
A doença mudou. E a forma como a tratamos também tem de mudar
Outro mito que importa desconstruir é a ideia de que todos os cancros do ovário são iguais. Não são. Hoje sabemos que por detrás da mesma designação existem doenças biologicamente diferentes. Conhecer as características histológicas e moleculares do tumor e determinados biomarcadores pode permitir-nos identificar vulnerabilidades que não eram exploráveis há alguns anos. É também por isso que a investigação clínica assume uma importância tão grande nesta fase da doença. O cancro do ovário resistente à platina continua a representar uma área de elevada necessidade médica não satisfeita, e numerosos novos fármacos e novas estratégias estão atualmente em investigação.
Participar num ensaio clínico não significa ser uma “última alternativa”. Pelo contrário, pode significar ter acesso a uma estratégia inovadora, cuidadosamente estudada e acompanhada, ao mesmo tempo que se contribui para que as opções disponíveis para as mulheres que virão a ter esta doença no futuro sejam melhores do que aquelas que temos hoje.
Resistência não significa desistência
Talvez seja esta a principal mensagem que devemos deixar. O percurso de uma mulher com cancro do ovário pode incluir diferentes fases e diferentes tratamentos. Uma terapêutica que funcionou durante algum tempo pode deixar de funcionar. Quando isso acontece, é necessário reavaliar a doença, perceber o que mudou e escolher a estratégia seguinte. Naturalmente, a resistência à platina continua a representar um momento importante no percurso da doença e está associada a um desafio terapêutico acrescido. Não devemos minimizar essa realidade. Mas também não devemos permitir que uma classificação médica seja interpretada como uma sentença.
A investigação em cancro do ovário está precisamente a mostrar-nos que a resistência a um tratamento não significa resistência a todos os tratamentos. Novos alvos, novos medicamentos e uma seleção terapêutica cada vez mais personalizada estão progressivamente a alterar um cenário que durante muitos anos teve poucas opções.
E talvez seja também altura de mudarmos a forma como comunicamos este conceito. Em vez de perguntarmos apenas se um tumor é “resistente à platina”, devemos procurar responder a uma pergunta muito mais importante para cada mulher: qual é, neste momento, a melhor opção para tratar a sua doença?
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