Há uma forma eficaz de afastar os cidadãos das decisões que mais os afetam: convencê-los de que essas decisões são técnicas. É o que sucede, entre nós, com a saúde. Discutem-se listas de espera, urgências encerradas e défices como se fossem problemas de engenharia, à espera de um cálculo mais fino que os resolva. Não são. Cada uma dessas questões exprime uma opção sobre quem tem direito a quê, e a expensas de quem.
Daí a recorrência do apelo a olhar para a saúde “sem ideologia”, como se isso fosse sinal de maturidade. É um pedido impossível. Decidir quem tem acesso, quem paga e segundo que critério exige sempre uma conceção prévia de igualdade, liberdade e justiça. Os dados dizem-nos quanto custa e o que resulta; nunca nos dizem o que é devido a quem. Declarar-se “não ideológico” não é estar acima da ideologia, é ter uma e não a assumir – posição sempre conveniente a quem beneficia do estado atual das coisas, porque o que se apresenta como puramente técnico é, invariavelmente, a ordem existente.
Acresce um equívoco mais profundo: a saúde não é um assunto privado de cada um. A investigação é consistente em atribuir aos cuidados de saúde cerca de um quinto da variação no estado de saúde das populações; o resto decorre do rendimento, da habitação, da educação, do trabalho e do ambiente, condições que ninguém escolhe individualmente e que dependem sempre de decisões coletivas. A questão nunca foi, portanto, se deve haver política de saúde. É qual, e assente em que princípios. Proponho três – e proponho que sejam ditos em voz alta.
O primeiro é a igualdade. Não a igualdade de tratamento, que seria absurda: necessidades diferentes exigem respostas diferentes. Igualdade no valor que se reconhece a cada pessoa. Um sistema justo trata desigualmente os desiguais, precisamente para que a desigualdade de partida não se converta em desigualdade de destino. É por isto que a equidade não é um adorno da universalidade, é a sua condição. Um serviço formalmente aberto a todos, mas que na prática só é utilizável por quem tem transporte, horário flexível e literacia para nele se orientar, é universal apenas no papel. O teste não é a porta que se abre; é quem consegue atravessá-la. E é um teste que falhamos com regularidade: o idoso do interior que precisa de duas viagens e de um dia inteiro para uma consulta de especialidade, o trabalhador que perde meio salário diário para comparecer às onze da manhã, o doente que desiste de uma comparticipação porque não percebe o formulário. Nenhum deles foi excluído por lei. Todos foram excluídos na prática – e é sempre na prática que a universalidade se perde.
O segundo é a liberdade, e é aqui que o debate mais se desfoca. Quem invoca a liberdade em saúde invoca quase sempre uma só: a de escolher o prestador, o seguro ou o momento. Mas escolher exige informação, alternativas e tempo – condições de que quem adoece raramente dispõe. Não consegue avaliar a qualidade do que lhe é proposto nem, muitas vezes, determinar aquilo de que precisa; é essa assimetria que distingue a saúde de quase todos os outros bens. Não pode adiar para comparar, porque a doença não espera, e decide com medo, com dor e dependente de terceiros. Construir uma política de saúde em torno da liberdade de escolha é desenhá-la para uma pessoa que quase nunca existe: o consumidor informado, sereno e solvente. Para todos os outros, que somos nós quando adoecemos, essa liberdade é nominal. Há, porém, uma liberdade mais fundamental, e é dela que menos se fala. Quem está doente não é livre. Quem adia uma consulta porque não pode pagá-la não é livre. Quem se endivida para tratar um filho não é livre. Quem depende de outros para se lavar e alimentar não é livre. A saúde não limita a liberdade: fundamenta-a. Um sistema que protege as pessoas da doença e do risco financeiro não restringe a liberdade – devolve-a a quem a tinha perdido.
O terceiro é a justiça: distribuir segundo a necessidade, e não segundo a capacidade de pagar ou o mérito presumido. Mas também justiça no procedimento, com decisões tomadas segundo critério explícito, publicamente conhecido e escrutinável. Nenhum sistema de saúde financia tudo o que é tecnicamente possível. Racionar não é uma perversão; é uma condição permanente de qualquer sistema. A escolha real não é entre racionar e não racionar, mas entre fazê-lo explicitamente, com critérios que se podem discutir e corrigir, ou implicitamente – pela lista de espera, pela capacidade de pressão de cada grupo, pela visibilidade mediática de cada doença. A segunda forma é sempre a mais injusta, precisamente porque não se assume: ninguém a decidiu, ninguém responde por ela e ninguém pode contestá-la. Quando um medicamento entra ou não entra na comparticipação, quando um serviço decide o que opera primeiro, quando a saúde oral fica fora do que se considera essencial, está a decidir-se quem espera e quem não espera. Essas decisões existem sempre. A única questão é se são tomadas à vista de todos, com fundamento que se possa exigir, ou se ficam escondidas na aparente neutralidade da fila.
Os três princípios sustentam-se mutuamente e convergem num ponto raramente enunciado: a saúde não é um custo que a economia suporta, é condição daquilo que a economia pode produzir. Uma população saudável trabalha, aprende, cuida e participa. O Serviço Nacional de Saúde não é uma despesa que o desenvolvimento tolera; é um dos instrumentos que o tornaram possível.
E há prova disso, que é nossa. Em 1970 morriam em Portugal 55 crianças em cada mil antes de completarem 1 ano. Hoje morrem menos de três, e vive-se em média até aos 82,5 anos, mais 1,4 do que a média da OCDE. A inflexão não foi acidente demográfico nem mérito individual dos portugueses: acompanha de perto a decisão, tomada em 1979, de tratar o acesso à saúde como um direito e não como um favor. Foi uma decisão política e assumidamente ideológica – e foi das mais consequentes que este país tomou.
É por isso que os dados do presente devem preocupar-nos. Portugal aplica 10,4% da sua riqueza em saúde, acima da média da OCDE, mas as famílias pagam diretamente 8,8 mil milhões de euros por ano, perto de 28% do total, um dos valores mais altos da União Europeia. Este número é a medida exata da distância entre a tendencial gratuitidade que a Constituição promete e a realidade de quem adia uma ida ao dentista. Não é uma falha de gestão. É o resultado acumulado de opções que nunca foram discutidas como opções.
Muita gente afirma hoje, com algum orgulho, que “não é política”, querendo dizer que não é partidária – e tendo razão nisso. Mas ao trocar uma palavra pela outra abdica de decidir como queremos viver juntos. Em saúde, essa abdicação tem custo, porque quem não participa na decisão fica sujeito a ela.
A saúde é demasiado importante para ser deixada aos técnicos e demasiado importante para ser deixada apenas aos políticos. Pertence-nos a todos, e é exatamente por isso que temos todos de a discutir, declarando cada um de onde fala. Declaro eu: creio que o acesso à saúde não deve depender do rendimento de quem adoece, e que um serviço público forte é a forma mais eficaz de o garantir. É uma posição ideológica. Não conheço nenhuma que o não seja.
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