Houve um tiroteio numa escola norte-americana? A culpa é do medicamento usado para tratar a hiperatividade e o défice de atenção. Quem o diz é a National Rifle Association, grande defensora do porte de armas, para a qual os autores da violência são jovens “em muitos casos drogados” que “tomam Ritalina desde o jardim de infância”. Passando por cima da ironia da acusação do lobby das armas, a citação mostra como a administração deste medicamento se tornou alvo fácil de críticas – muito devido ao sobrediagnóstico da doença –, lançando sobre as crianças que de facto dele necessitam um estigma difícil de combater. E até dois partidos portugueses, o Bloco de Esquerda e o PAN, entregaram no Parlamento projetos para prevenir o consumo abusivo dos fármacos com metilfenidato (o princípio ativo de medicamentos como Ritalina, Rubifen e Concerta).
Já iremos à questão da hiperatividade, pois a sobremedicação das crianças não se resume à Ritalina – ela faz parte do dia a dia dos progenitores em decisões tão simples como dar um xarope ou baixar a febre com um anti-inflamatório.
Muitos pais chegam às urgências dos hospitais já com o diagnóstico dos filhos feito. “Só” precisam, por exemplo, de um xarope para a tosse. Alguns destes fármacos nem exigem uma visita ao médico, já que são de venda livre. Contudo, a verdade é que na maior parte dos casos são desnecessários. “A tosse é um mecanismo de defesa”, lembra a pediatra Rosário Ferreira. “A única coisa de que as crianças precisam, muitas vezes, é de hidratação”, acrescenta. Habitualmente inofensivos, levantam preocupações os xaropes que contêm codeína na sua composição, um alcaloide altamente contraindicado no caso das crianças.
Este não é o único medicamento que exige especial atenção na hora da prescrição ou da administração. Anti-inflamatórios, anti-histamínicos, antibióticos ou até produtos ditos naturais dão azo a vários mitos que podem ter consequências na saúde de crianças e adolescentes.
Especialista da consulta pediátrica do sono no Hospital de Santa Maria, em Lisboa, Rosário Ferreira está habituada a que os pais que a procuram já tenham administrado, ou estejam a administrar, melatonina (a hormona que regula o sono) aos filhos. Vendidos livremente, como um suplemento alimentar e não como um medicamento, estes fármacos reforçam a dose desta hormona natural no organismo e induzem o sono mais rapidamente. Uma vez que 20 a 30% dos menores de 18 anos sofrem de perturbações do sono, a procura deste tipo de “poções mágicas” é grande. Porém, não está isenta de consequências. Não lhe são conhecidos grandes efeitos adversos, mas o reforço da melatonina pode provocar uma dependência que não é física, mas psicológica, incutindo a ideia de que a criança só consegue dormir se tomar o “medicamento”. Em jovens em idade escolar, pode até ter um efeito de placebo.
“É muito raro ser necessária medicação para tratar as perturbações do sono”, esclarece Rosário Ferreira. O segredo está na alteração de comportamentos. “Se a criança adormece sempre ao colo da mãe, não vai voltar a adormecer sozinha no berço a meio da noite; vai procurar essa rotina”, exemplifica. “Se estivermos a falar de uma criança saudável, com um fármaco eu não lhe altero um comportamento, simplesmente ponho-a a dormir, sem resolver verdadeiramente o problema.”
Ao argumento de que é uma hormona endógena e, por isso, inofensiva, responde a neuropediatra Cristina Martins Halpern: “Qualquer suplemento que se dê a um bebé deve ser aconselhado por um médico, mesmo que seja natural.” O pediatra Hugo Rodrigues, autor do blogue Pediatria Para Todos, desfaz o mito de que tudo o que é natural não faz mal: “As substâncias naturais e os medicamentos têm ambos ação química no organismo, e as consequências que provocam são semelhantes.” O clínico do Hospital de Viana do Castelo aproveita para desfazer mais um mito: a necessidade de dar suplementos vitamínicos às crianças. “As crianças só carecem de vitaminas quando estão desnutridas, exceto no primeiro ano de vida, quando precisam de vitamina D.”
À consulta pediátrica de Santa Maria já chegaram miúdos medicados com anti-histamínicos para induzir o sono, já que estes fármacos indicados para as alergias provocam sonolência nos adultos. Rosário Ferreira alerta que nas crianças o efeito pode ser paradoxal, ou seja, “pode provocar ainda mais excitação” – além de perderem eficácia com a toma continuada, levando à necessidade de aumentar a dosagem. Às vezes, estes são igualmente usados para diminuir as secreções durante as gripes ou constipações, mas também nestes casos o seu efeito pode ser contraproducente, e só devem ser usados para este fim sob recomendação clínica. O uso inadequado dos anti-histamínicos para induzir o sono é menos comum do que o recurso à melatonina.
Rosário Ferreira não atribui aos pediatras a sobremedicação com melatonina, mas à troca de informação entre os pais e à venda livre do suplemento. Já no caso dos antibióticos, sempre sujeitos a receita médica, a responsabilidade estará mais dividida.
Menos é mais
Da utilização indevida dos antibióticos resultam resistências – as bactérias tornam-se insensíveis ao medicamento, um fenómeno que ocorre naturalmente, mas que é ampliado quando os micro-organismos são expostos a antibióticos.
Da Organização Mundial de Saúde veio o aviso de que, em 2050, a resistência aos antibióticos pode matar mais do que o cancro. A prevenção deste problema deve começar no berço. Em Portugal tem sido feito um caminho no sentido de se diminuir o consumo destes medicamentos. Mesmo assim, ao nível das crianças, ainda há muito a fazer. “No primeiro ano de vida, a média de consumo de antibióticos, em Portugal, é superior a um”, revela o pediatra e presidente da Sociedade Portuguesa de Alergologia Pediátrica, Libério Ribeiro. “E deveria ser à volta de 0,2”, compara.
Nas crianças, além da questão das resistências, há ainda a agressão às bactérias (boas) do intestino. A toma de antibióticos altera a composição da flora intestinal – onde se encontra a maior parte das bactérias mais relevantes para a nossa saúde. No primeiro ano de vida, enquanto o sistema imunitário do bebé ainda está em desenvolvimento, o dano é particularmente grave. “Tem uma influência brutal ao nível do microbioma”, sublinha o pediatra. “Condiciona o aparecimento de alergias, diabetes”, continua. “No primeiro ano de vida, 90% das infeções são virais, logo não há qualquer interesse em fazer antibiótico.” O pediatra Mário Cordeiro aproveita para desfazer um mito que ainda persiste: “O antibiótico não serve para baixar a febre, só mata bactérias.”
Para Libério Ribeiro, a questão do abuso dos antibióticos, e de outro tipo de medicamentos, ou até de exames, é uma consequência direta de um problema mais vasto, a ponta do icebergue, num sistema de saúde que está sempre no limite. Pressionados pelo tempo, os médicos acabam por praticar uma medicina defensiva. Cinco ou dez minutos de consulta, num ambiente muitas vezes caótico de urgência, levam a que se prescrevam antibióticos a mais, se peçam exames desnecessários. “E isto não é um problema só dos hospitais públicos. Nos privados ainda é pior.”
O diretor do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções da Direção-Geral de Saúde, Paulo André Fernandes, admite os problemas: “Usamos mal os antibióticos, quer nos adultos quer nas crianças, quer nos hospitais quer na comunidade. Porém, temos melhorado e estamos próximos da média europeia. Assumo que pudéssemos ter campanhas direcionadas para as crianças, mas a verdade é que é um problema transversal.”
Em alguns casos, aliados aos antibióticos, as crianças estão ainda a ser medicadas com corticoides (Celestone é um exemplo), em períodos longos, o que pode ter implicações graves, prejudicando o crescimento. “As alergias não se tratam com corticoides. Estes só devem ser usados em situações agudas.” Também, neste caso, deve prevalecer a lógica da prevenção.
Os genes inquietos
“Eles são é malcriados”, “uma palmada bem dada, na hora certa, e passava-lhes a hiperatividade”. Comentários deste género saltam de todos os lados, quando o tema é a perturbação da hiperatividade e o défice de atenção (PHDA). Para o psicanalista pediátrico Miguel Mealha Estrada, quem fala assim é “inimigo das crianças”. No seu consultório, atende famílias que lhe chegam, invariavelmente, num estado de desorientação e grande sofrimento. “É criminoso afastar estas crianças dos tratamentos que, está provado, são eficazes”, continua.
Para o especialista, a suposta polémica em torno da medicação para a PHDA é uma falsa questão. “Não existe qualquer controvérsia na Ciência, não há dois lados da questão. Há má informação e questões ideológicas”, sublinha. O tratamento da PHDA precisa de três níveis de intervenção: psicológica, educacional – com envolvimento da família e da escola – e farmacológica. A criança hiperativa é geralmente aquela com uma distração permanente, grande impulsividade e que faz um enorme esforço para filtrar a informação. A hiperatividade tem origem num desequilíbrio nos níveis de dopamina do cérebro – este neurotransmissor está envolvido em importantes processos cerebrais, nomeadamente a aprendizagem e a memória.
O presidente da Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção (SPDA), José Boavida Fernandes, admite que a segurança associada ao medicamento pode contribuir para alguma sobremedicação: “Como tem poucas contraindicações e efeitos secundários, e é muito eficaz, pode haver a tendência para abusar.” Ainda assim, estima que o número de crianças com PHDA medicadas no País ronde as 23 mil. “Estamos a falar de cerca de 1,7% da população em idade escolar, muito abaixo da prevalência internacional que ronda os 5 a 7%”, contabiliza.
O relatório do Programa Nacional para a Saúde Mental, apresentado pela Direção-Geral de Saúde em 2015, revelava que a venda anual de medicamentos prescritos para o tratamento da PHDA tinha quintuplicado no período de quase uma década (2003 a 2014), o que pode ser explicado pelo facto de os medicamentos terem passado a ser comparticipados pelo Estado em 2003. De acordo com o mesmo estudo, em 2014, foram consumidas mais de cinco milhões de doses de metilfenidato pelas crianças portuguesas menores de 15 anos. Estes dados despertaram os deputados para um eventual problema e levaram o Bloco de Esquerda e o PAN a apresentar projetos de resolução ao Parlamento. À VISÃO, a representante da Comissão Política do PAN, Cristina Rodrigues, defende que “o tratamento farmacológico está a ser privilegiado em relação à intervenção comportamental”, o que atribui à escassez de psicólogos. E sublinha que o seu partido apoia a proibição da prescrição do metilfenidato a menores de 6 anos.
O pediatra Mário Cordeiro contrapõe: “O uso de fármacos deve ser feito com base no melhor conhecimento médico e científico, e nunca por decisão política”, defende. O médico não duvida da falta de psicólogos nas escolas, nos hospitais e nos centros de saúde, mas, de acordo com a sua perspetiva, o aumento do apoio psicológico só contribuirá para que mais situações sejam detetadas e encaminhadas para as consultas da especialidade. “Há muitas crianças desnecessariamente medicadas, mas também outras, mesmo sem PHDA, e com uma dispersão extrema, a precisarem de medicação. Tem havido muita histeria própria dos tempos da Ciência do Dr. Google e das alarvidades nas redes sociais.”
Mário Cordeiro já se deparou com alguns casos de prescrição abusiva de Rivotril, um medicamento da família das benzodiazepinas, utilizado no tratamento de doenças neurológicas graves. Numa dessas situações, o Rivotril tinha sido prescrito por um clínico geral “apenas porque a criança fazia muitas birras”. Depois de ter ficado “quase um zombie”, com a paragem da medicação a criança voltou ao normal.
A neuropediatra Cristina Martins Halpern sublinha a vulnerabilidade acrescida das crianças: “Durante a infância, o cérebro tem uma plasticidade que nunca voltará a ter na idade adulta.” Atualmente, de acordo com a médica do Centro de Estudos do Bebé e da Criança do Hospital de D. Estefânia, em Lisboa, não existem estudos que possibilitem aferir as consequências a longo prazo dos medicamentos afetos à PHDA, mas a investigação está em curso. “Sabemos que estes fármacos mobilizam moléculas, mas não sabemos o risco que estes implicam, ou não, ao nível de adição e de desenvolvimento do cérebro.” E é assim, por vezes às cegas, que mexemos com o cérebro das crianças.
