O problema tem contornos globais e não é de agora, mas agiganta-se para quem foi diagnosticado com perturbação da hiperatividade e défice de atenção (PHDA) e não vê uma solução à vista. É o caso de Bruno Brás, pai de uma criança com atraso de desenvolvimento, intelectual e motor (correr, andar, escrever, etc). Beatriz tem oito anos, recebeu o diagnóstico há mais de cinco e é seguida no Hospital de Matosinhos, onde está a fazer exames genéticos para apurar as causas.
Além de fazer terapia ocupacional, da fala e de ter acompanhamento psicológico, a criança iniciou o tratamento farmacológico com metilfenidato há ano e meio. “A medicação ajuda-a a ter foco e precisão na motricidade fina durante oito horas”, observa Bruno. Há pouco mais de um mês, deslocou-se à farmácia para aviar uma nova embalagem e não só ficou a saber que o remédio estava em falta como lhe disseram que não iria encontrá-lo nos próximos tempos. Incrédulo, percorreu as farmácias do norte do País, obtendo sempre idêntica resposta.
Contactou a Linha 1400 (assistência gratuita para obter informação sobre farmácias de serviço, fazer encomendas e pré-reservar medicamentos) e confirmou o pior prognóstico: a escassez era a nível nacional, não só para esse, como para outros medicamentos. Reportou a informação ao Infarmed, como lhe indicaram, mas sem sucesso.
Entretanto, os dias da pequena Beatriz, que frequenta a Escola Básica nº 2 de Gueifães, no concelho da Maia, começaram a complicar-se. “Ela já não consegue escrever letras e frases e tudo o que aprende na escola vai-se”, lamenta Bruno.
A solução provisória para colmatar esta falha foi experimentar um fármaco similar, prescrito pela pediatra do setor privado que também acompanha a Beatriz, mas os resultados não foram os melhores: “A minha filha passou a ter dores de cabeça e de barriga, tive de ir buscá-la à escola duas vezes e, na última semana, interrompemos o tratamento.”
Bruno e a mulher, Liliana, estão desolados, mas não vencidos: “Todos os dias, antes do jantar, revemos com ela o que aprendeu nas aulas para minimizar o impacto que tudo isto está a ter.” Por tempo indeterminado, acrescente-se.
Implicações da escassez
De acordo com recomendações internacionais, a prescrição de psicoestimulantes para crianças ou adolescentes com sintomas severos ou moderados de PHDA só entra no plano de tratamento quando é insuficiente o tratamento não farmacológico (programas especiais de educação e intervenções psicológicas, análise comportamental para suporte dos pais e do meio escolar, por exemplo, conforme recomendações da Ordem dos Médicos, divulgada em 2019).
Os estudos sobre os problemas de neurodesenvolvimento mostram que eles se traduzem na redução do metabolismo da glicose nos lobos frontais e no armazenamento da dopamina (córtex pré-frontal). Estes fármacos, usados há décadas, estimulam o sistema nervoso central e corrigem as alterações bioquímicas que afetam a atenção e o controlo dos impulsos, sendo eficazes em mais de metade dos casos.
Em Portugal, o Serviço Nacional de Saúde disponibiliza e comparticipa dois, com indicação para a PHDA (metilfenidato e atomoxetina), que estão sujeitos a receita médica especial, uma vez que constam na lista de estupefacientes ou psicotrópicos. Numa circular informativa divulgada em dezembro, o Infarmed reconheceu “constrangimentos no abastecimento devido ao aumento da procura” e confirmou “a existência de ruturas de abastecimento de alguns medicamentos (para a PHDA), nomeadamente em algumas dosagens”.
No caso do metilfenidato, o problema verifica-se em seis das 12 formas terapêuticas existentes, o que transtorna a vida dos pacientes e constitui um desafio adicional para os profissionais de saúde. Na nota, alertam-se médicos, farmacêuticos e distribuidores para fazerem uma gestão criteriosa dos stocks, a saber: prescrever fármacos disponíveis aos pacientes que iniciam o tratamento, encontrar alternativas para os que estão em curso e reservar os fármacos com constrangimentos só para “doentes em que seja difícil a sua substituição”.
Clara Alves Pereira, diretora clínica da Projetos de Gente – Pediatria e Desenvolvimento, no distrito do Porto, regista falhas nos últimos três meses. “Alguns destes medicamentos estão em rutura, outros estão a ser racionados e pode, também, haver um aumento de casos de PHDA”, hipotetiza. Porém, substituir medicação não é inócuo, ou seja, tem consequências: “O princípio ativo pode ser o mesmo, mas não há uma equivalência direta nem a mesma biodisponibilidade no organismo”. Na prática, há diferenças no mecanismo de ação e na absorção.
Prescrever neste cenário está longe de ser fácil: “Exige uma certa ginástica; por exemplo, vamos titulando a dose e a criança passa a fazer duas tomas diárias no período escolar, para manter o rendimento e a vida social, mas pode ter efeitos secundários, que não tinha com a formulação anterior.” Se há casos que aderem bem a esta alteração, outros nem tanto. Além disso, “estas medidas obrigam a mais consultas de avaliação e geram stresse, até na família”. A pergunta subsiste: a que se devem estas ruturas e, já agora, quando irão terminar?
Um problema complexo
A resposta parece estar num artigo do The New York Times publicado no verão. Baseando-se nos dados recolhidos junto de médicos e pais, assinala os efeitos negativos na escassez de medicamentos nas crianças com a doença, que ficaram para trás nos trabalhos escolares e viram os seus relacionamentos e auto-estima comprometidos devido ao regresso dos sintomas.
Neste cenário (note-se que, nos anos da pandemia, as prescrições destas substâncias controladas para adultos e adolescentes registaram um aumento de 10%), a Food and Drug Administration (FDA) e a Drug Enforcement Administration (DEA) – entidades americanas responsáveis pela regulação dos medicamentos e controlo dos narcóticos – pediram aos fabricantes para aumentar a produção. Contudo, o problema manteve-se e as razões apresentadas pelos fabricantes têm sido pouco claras (“atraso regulatório”, “escassez de ingrediente ativo” ou “aumento da procura”), desconhecendo-se, ainda, quais as quotas de cada empresa, que são confidenciais.
No mesmo artigo, refere-se um acordo de milhões negociado entre alguns distribuidores e a imposição de novos requisitos às farmacêuticas com a finalidade de conter a circulação de substâncias controladas (caso de analgésicos prescritos). Tal terá culminado no cancelamento dezenas de milhares de pedidos de medicamentos, incluindo os destinados ao tratamento de problemas de neurodesenvolvimento.
“Isto já aconteceu antes, quando o laboratório que produz a lisdexamfetamina (outro princípio ativo usado no tratamento da PHDA) teve problemas no fornecimento, há dois anos”, lembra o psiquiatra Gustavo Jesus. O diretor clínico no PIN – Partners in Neuroscience avança uma explicação para o que sucede agora: “A crise dos opióides, nos Estados Unidos, pode ter levado a um grande controlo de matérias-primas, dificultado o fabrico dos medicamentos, com impacto em todo o mundo.”
Admitindo que a situação venha a alterar-se, os efeitos podem não ser imediatos, atendendo ao circuito dos fármacos: “Os stocks levam tempo a escoar até ser reposto o fornecimento, pois a rota de comercialização envolve o fabrico, os armazenistas e as farmácias, até chegar ao utente.”
Assim se explica que conseguir uma embalagem numa ou noutra farmácia seja como encontrar uma agulha num palheiro. A acontecer essa improbabilidade, o mais certo é que seja de stocks anteriores e, se assim for, dividir comprimidos para fazê-los render não será o caminho. Gustavo Jesus explica porquê: “Ao fazê-lo, perde-se o efeito de libertação prolongada.”
Até lá, o médico afirma que é expectável que adultos e crianças fiquem com uma disfunção que não tinham quando estavam medicados, com efeitos negativos no desempenho académico ou profissional. Restam as alternativas disponíveis no mercado, avaliadas com o médico assistente, e gerir os sintomas da melhor forma possível.
