O novo governo publicou no passado dia 1 de abril as linhas gerais do seu programa para os próximos 4 anos. Como já tinha prometido, não contém especiais novidades face ao programa apresentado nas eleições de janeiro último.
A parte da saúde está, como antes, integrada no eixo estratégico do combate às desigualdades, o que não deixa de ser relevante. Considera-se, assim, que os cidadãos portugueses não têm os mesmos níveis de acesso a cuidados de saúde, num modelo dual em que o SNS está estrangulado por constrangimentos vários, e as classes sociais privilegiadas optam por recorrer, com frequência acrescida, aos serviços de saúde privados, via seguros, subsistemas ou pagamentos diretos. Convém perceber que o expressivo crescimento do setor privado de 2011 a 2015 (de 6,6%), que contrasta com a redução das despesas públicas numa percentagem equivalente (6,7%), ofereceu aos cidadãos respostas que, genericamente, superaram em rapidez e conforto as condições que eram (e são) oferecidas no setor público (centros de saúde e hospitais). Entre 2016 e 2020 registou-se significativa recuperação no investimento em pessoas e outros meios no SNS, com a despesa pública a subir perto de 30%, mas o setor privado não parou de crescer, ainda que de forma mais modesta (cerca de 12%). As condições de acesso aos serviços públicos melhoraram, mas os resultados, temos que convir, foram modestos face ao esforço financeiro realizado e até objeto de um retrocesso inesperado com a prioridade dada aos doentes covid.
É, por isso, com alguma naturalidade que o novo governo assume um compromisso prioritário na área dos cuidados de saúde primários, afinal, a primeira porta de contacto dos cidadãos quando necessitam de cuidados. O nosso modelo de saúde tem neste nível a primeira instância de prestação, para manutenção da saúde das populações, acompanhamento dos doentes crónicos e prevenção e tratamento dos casos simples. Percebe-se, por isso, a prioridade do governo em investir neste subsetor, na esperança de que a cobertura da população com médicos de família resolverá o acesso indiscriminado aos hospitais, designadamente às urgências. Não nos parece, todavia, avisado, que se avance na criação de mais USF, sem avaliar com independência e rigor, o que correu bem e o que correu mal com este modelo, o que se gastou a mais e quais os resultados para os utentes. Continuamos, ano após ano, sem uma limpeza consistente das anomalias nas listas de utentes, havendo claramente “utentes fictícios” que urge erradicar. Os utentes raramente têm consulta para o próprio dia, quase não há visitas médicas domiciliárias, os horários da tarde funcionam muito pouco e muitos clínicos fazem medicina (familiar?) nos turnos de urgência dos hospitais, onde a procura aumenta de forma inexorável (como bem se percebe nas últimas semanas). Enquanto esta situação se mantiver inalterável não auguro grandes resultados com o advento de mais USF.
Quanto aos incentivos para trabalho em zonas carenciadas, agora de novo retomados como prioridade do governo, eles já estão plasmados na Lei desde 2016, mas apesar das generosas condições oferecidas não tiveram grande adesão. E é bom referir que as maiores carências em médicos de família se situam na Região de Lisboa, parecendo um pouco absurdo seduzir médicos para a cosmopolita capital do país, por excelência área privilegiada de emprego. O problema pode ser outro e deverá ter, assim, outras soluções.
O programa de governo inclui ainda uma medida prioritária que me pareceria importante estar já minimamente desenvolvida. “Melhorar a gestão em saúde”, como se diz, é de facto uma pedra de toque essencial, mas que envolve pensamento estratégico, novos protagonistas, força política para ultrapassar interesses e áreas intocáveis e uma definição de novos modelos de resposta na comunidade. É justamente na gestão do SNS que se impõem tarefas urgentes de redinamização da atividade, integração de cuidados, sedimentação de uma cultura de dedicação ao serviço público e uma nova visão do valor criado para os doentes.
A criação de mais unidades de cuidados continuados, também prevista no programa, deve ser associada a uma nova conceção da reabilitação e da abordagem do doente de evolução prolongada, privilegiando não as camas, mas o acompanhamento dos doentes na comunidade e em áreas de dia, construindo dispositivos de avaliação de resultados que determinem o valor acrescentado à vida dos doentes e à dignidade da sua existência. Mais uma vez falamos em gestão!
Os cuidados de saúde para os idosos implicam integração de valências e também uma perspetiva de cooperação entre ministérios e instituições, como o programa do governo refere. O “Pacto de Solidariedade” previsto deveria alargar-se às autarquias e juntas de freguesia, que conhecem como ninguém as especificidades e as carências dos seus residentes e podem contribuir, como se viu na Covid, para coordenar apoios e solucionar problemas.
Mas importa analisar com mais detalhe algumas das propostas para saúde, classificando-as de acordo com a sua natureza e impacto. Distinguiria dois níveis:
- Medidas estruturantes
Neste conjunto destacaria a aposta em mais USF, como modelo indiscutível para os cuidados primários, mas com as reservas e comentários já apresentados na introdução. O alargamento de valências nos cuidados primários, com mais meios complementares comuns, saúde oral, saúde visual e saúde mental, parece-me inteiramente justificável, como forma de retirar de instituições hospitalares e do setor convencionado muita da procura de primeiro contacto e que poderá ter assim uma resposta rápida e de proximidade.
Também estruturante e da máxima importância estratégica é a aposta na revisão das carreiras públicas da saúde, com vista à aplicação do conceito de dedicação plena. Há uma desmotivação generalizada entre os profissionais de saúde e um conjunto alternativo de saídas profissionais (em tempo completo ou parcial) que vão minando a atratividade do SNS e põem em risco o preenchimento das vagas que o Estado vai abrindo em todas as carreiras. Por outro lado, e nas funções tecnicamente mais diferenciadas, os desafios externos são tantos e tão poderosos que põem em causa a capacidade de resposta do SNS, provocando tempos de espera prolongados e o consequente desvio de doentes para o setor privado. O conceito de dedicação plena deverá ser rapidamente esclarecido e o início de negociações com ordens e sindicatos deverá ter data marcada, logo que possível. Estão muitas questões difíceis em jogo: aumento brutal da despesa pública, aumento dos horários de trabalho, regimes de incompatibilidades mais apertados, compromissos assistenciais bem definidos bem como as formas de adesão voluntária.
A autonomia da gestão dos nossos hospitais merece também destaque nas medidas estruturantes. O colete-de-forças em que se movem as administrações, sem poder para decidir em matéria de admissões, incentivos ou substituições, contraria os princípios básicos da gestão e trava, muitas vezes, processos de modernização e de adequação da resposta às necessidades dos doentes. Mais gestão com mais responsabilidade (nos compromissos contratuais estabelecidos, quer de âmbito financeiro quer em matéria de acesso, suficiencia e qualidade dos resultados) é o lema que tem que acompanhar esta mudança na gestão hospitalar.
A referência à criação de um registo clínico eletrónico único por utente do SNS é uma medida de grande impacto para a continuidade de cuidados, fluidez da informação médica, integração de cuidados, segurança dos doentes e racional uso de recursos. É uma medida estruturante que há muito se anseia e esperamos a sua rápida concretização.
- Medidas específicas e concretas
Não são muitas as medidas concretas explicitadas no documento que aprova o programa de governo na área da saúde. Algumas têm mais repercussão na vida das pessoas do que outras, naturalmente, destacando-se, desde logo, o fim das taxas moderadoras nos cuidados de saúde primários e também nos serviços hospitalares sempre que o doente vem referenciado pelos cuidados de saúde primários. As taxas moderadoras não devem ser consideradas como uma fonte de financiamento, porque a sua função é disciplinar o acesso, colocando no utente, através de uma barreira pecuniária (pequena para alguns, mas grande para muitos), a ponderação sobre a pertinência do consumo que depende, claro, da sua iniciativa. Ou seja, taxas moderadoras em serviços de primeiro contacto que se querem estimular são o oposto do que se pretende e colocá-las em meios complementares de diagnóstico, em que a decisão é médica e não do doente é um absurdo. Uma boa decisão, portanto, que só peca por não ser alargada a todas as situações semelhantes, como se impunha.
O agendamento online das consultas em centros de saúde/USF (atualmente as pessoas aglomeram-se de madrugada, em filas intermináveis à porta dos centros de saúde para fazer marcações), a visitação médica aos idosos residentes em lares (estranhamente inexistente até agora e que só a Covid veio revelar), a construção ou remodelação de 100 centros de saúde, os novos hospitais previstos para esta legislatura, a que agora se acrescenta a nova maternidade para Coimbra (que fazem já parte das propostas habituais de vários governos), constituem um leque de iniciativas que pretendem modernizar estruturas e procedimentos e que prometem mais conforto e mais disponibilidade para os doentes. Oxalá se concretizem…nesta legislatura.
Mas importa prestar atenção às propostas na área da saúde mental, com três eixos essenciais de melhoria: a) cobertura nacional em serviços locais de saúde mental, numa combinação entre internamento, ambulatório e intervenção comunitária; b) reforço da desinstitucionalização dos doentes residentes em hospitais psiquiátricos, através da criação alargada de residências na comunidade; c) alargamento da rede nacional de cuidados continuados e integrados em saúde mental. Embora ainda necessitadas de mais detalhe, são medidas cuja concretização trará à saúde mental mais humanização e mais dignidade.
O problema deste programa está nos detalhes que vão dar densidade à maioria das medidas elencadas. Será necessário que o governo avalie bem algumas áreas em que as propostas parecem consensuais mas apresentam enormes alçapões na sua implementação. A integração de cuidados de saúde não está suficientemente clarificada (a autonomia das USF, por exemplo, colide ou não com a visão integradora das ULS?), o financiamento dos hospitais exige muito trabalho de conceção e calibração, guiado mais pelo valor criado do que pelos meios envolvidos, os modelos de avaliação do desempenho exigem a intervenção de especialistas em gestão, imparciais e acima dos interesses corporativos e que rompam com o modelo burocrártico e administrativista que pauta a nossa administração pública. Haverá força, saber e habilidade para todas estas exigências? Vamos ver, com esperança e otimismo, não fosse uma maioria absoluta moderna e de centro esquerda a governar o país.
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