“Se existir o céu, deve ser isto.” A primeira “viagem psicadélica” de Manuela a bordo de uma injeção de cetamina foi pautada pela tranquilidade. Deitada no sofá de um consultório médico, de olhos vendados e auscultadores nos ouvidos, ao longo de cerca de uma hora, a arquiteta, de 59 anos, sentiu-se flutuar, viu as estrelas e sobrevoou as estepes de África.

Mas atenção: não se trata do relato de uma “boa trip”. O “voo” ocorreu durante a primeira de oito sessões de um programa de psicoterapia assistida por cetamina, que Manuela decidiu experimentar, após 39 anos de psicoterapia, “nem sempre feita de uma forma constante”, e várias combinações de fármacos, “que iam mudando frequentemente”, para lidar com a depressão e a ansiedade.

A solução inovadora entrou na vida de Manuela pela mão da Clinic of Change, uma clínica especializada exclusivamente em psicoterapia assistida por cetamina, que abriu recentemente em Lisboa, em parceria com a empresa britânica de biotecnologia Awakn Life Sciences, a qual mantém protocolos de investigação científica na área dos psicadélicos com o Imperial College de Londres, a Universidade de Exeter e o serviço nacional de saúde britânico (NHS).

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“Apesar de nunca ter ouvido falar do tratamento, disse logo que sim, para ver como corria”, revela a arquiteta, sublinhando, porém, que “esta não é uma droga maravilhosa com a qual a pessoa, de repente, fica bem”.

Ao longo de dois meses, e sem nunca ter de abandonar os antidepressivos que estava a tomar, Manuela passou por uma avaliação médica, a fim de validar a elegibilidade para o programa, fez duas sessões de preparação, ainda sem administração de cetamina, para se familiarizar com o ambiente e com a psicoterapeuta, quatro sessões de injeção daquela substância, quatro sessões da chamada integração, psicoterapia em que se debate o que foi experienciado, e uma última sessão de avaliação.

As experiências foram variando ao longo das quatro sessões em que recebeu infusões da substância. Se a primeira e segunda vezes “foram ótimas”, a terceira já foi diferente. “Ainda que tenha sido de uma forma muito pacífica, vi pessoas que já tinham morrido e, mais para o fim, fiquei de tal forma fixada na ideia da morte que não conseguia perceber o que diziam as palavras ou que língua estava a falar. Também tive a sensação de que, se continuasse, não conseguia voltar, ia ter de ficar ali. Foi muito estranho”, conta.

Tendo terminado o protocolo de tratamento apenas há três semanas, prefere não deitar os foguetes antes da festa. “Acho que ainda estou sob o efeito antidepressivo mais biológico que a cetamina também tem.”

O que faz a cetamina no nosso cérebro?

Nos últimos anos, há cada vez mais estudos e mais investimento de hospitais e centros de investigação de todo o mundo nesta área. Só em Lisboa, é possível realizar psicoterapia assistida por cetamina nas unidades de depressão resistente do Hospital Beatriz Ângelo e do Hospital Psiquiátrico de Lisboa, na Clínica Dr. Hugo Madeira, na Liminal Minds e, agora, na Clinic of Change.

Mas, afinal, como é que um estado alterado de consciência ajuda a enfrentar fantasmas do passado? O que se passa e que imagens veem os pacientes durante as sessões de infusão da susbtância? Há evidência científica que suporte os benefícios da terapia? Qualquer um pode aceder à mesma? Haverá efeitos secundários? E qual o papel da psicoterapia no meio de tudo isto?

Vamos por partes. Em primeiro lugar, e para que não existam dúvidas, a psicoterapia assistida por cetamina é um tratamento off-label. Isto significa que a substância, em si, é aprovada pelas entidades reguladoras do medicamento, mas para outros efeitos, nomeadamente anestésicos. Por esta razão, o Infarmed, apesar de autorizar hospitais e clínicas comprovadamente registadas na Entidade Reguladora da Saúde a comprar a substância, fez questão de sublinhar à VISÃO que “a utilização de medicamentos off-label é da responsabilidade do médico prescritor, que entende que um dado medicamento se adequa a uma dada indicação terapêutica, face ao caso particular de um seu doente”.

Posto isto, importa perceber que a cetamina é uma substância usada em certos procedimentos cirúrgicos, como a anestesia geral. Só que as suas propriedades psicadélicas, além de serem antidepressivas, “atuam num sistema neurotransmissor diferente daquele em que atuam a maior parte dos antidepressivos aprovados neste momento”, como explica o diretor da Unidade de Neuropsiquiatria da Fundação Champalimaud, Albino Maia.

Em vez de atuar sobre a serotonina e a noradrenalina, a substância interfere com o glutamato, um neurotransmissor que, “além de estar presente de forma absolutamente disseminada em todo o sistema nervoso, aumenta a atividade dos neurónios em que atua”.

Durante o estado alterado de consciência, o que acontece, explica Pedro Castro Rodrigues, responsável pelos programas de psicoterapia assistida por cetamina da unidade de depressão resistente do Hospital Psiquiátrico de Lisboa e da Clínica Dr. Hugo Madeira, é que “há uma destabilização temporária da chamada default mode network, a rede neuronal que codifica a nossa identidade, o nosso monólogo interno”.

Ao nível molecular, acrescenta o psicólogo clínico e investigador da Clinic of Change, Nuno Torres, “a cetamina modula o crescimento e a grossura das dendrites em áreas específicas do cérebro, como o hipocampo, relacionadas com questões emocionais muito profundas”, o que faz com que a rede neuronal se torne muito mais rica.

Porém, Albino Maia sublinha que a forma através da qual todos estes processos têm efeitos específicos sobre a depressão “ainda é muito pouco clara”. O neuropsiquiatra admite que poderá ter que ver com o facto de, nesta doença, os neurónios terem menor atividade, menor capacidade de comunicar uns com os outros e menor capacidade de criar novas ligações e que, modificando a atividade de um neurotransmissor muito central para toda a atividade neuronal, desencadeamos algumas alterações na capacidade de excitabilidade e plasticidade do cérebro.

João Ribeiro, diretor clínico da Liminal Minds e responsável por implementar, em 2021, o primeiro protocolo de psicoterapia assistida por cetamina num hospital público, o Beatriz Ângelo, defende que a substância, tal como outros psicadélicos, torna o cérebro e a mente mais moldáveis, facilitando mudanças comportamentais e de pensamento, “abrindo assim uma oportunidade de intervenção”.

No fundo, é como partir numa viagem para melhorar a saúde mental, à boleia de psicadélicos, munidos do GPS da psicoterapia, mas sempre conscientes de estarmos perante um tratamento e não uma cura. Como recorda Albino Maia, “a evidência que tem sido recolhida não indica que a cetamina sirva para as pessoas deixarem de fazer outros tratamentos”.

Todos os especialistas que falaram com a VISÃO explicaram ainda que quem está a tomar antidepressivos, desde que sejam compatíveis com a cetamina, deve mantê-los durante o tratamento e após o mesmo, caso ainda sejam necessários. “O objetivo não é que as pessoas deixem de fazer antidepressivos, mas que estejam bem”, defende Pedro Castro Rodrigues.

Vontade de mudança

O medo de embarcar numa viagem em que a premissa é estar num estado alterado de consciência pode assustar muita gente. “O desconhecido e o facto de não saber o que se ia passar dentro da sessão eram coisas que me assustavam”, confessa Susana, 59 anos. Mas o cansaço de lidar com uma depressão que, desde os 13, causava “uma sensação de vazio, angústia e falta de sentido” – e que chegou, inclusive, a levá-la duas vezes às urgências do Hospital de São José – acabou por falar mais alto.

Em maio de 2023, a editora de conteúdos da Câmara Municipal de Lisboa iniciou o protocolo de tratamento da Clinic of Change. Se o primeiro e segundo tratamentos, com “uma dose muito baixinha”, deixaram Susana receosa, após a terceira sessão “a sensação de melhoria foi extraordinária”. O medo desapareceu, em parte devido ao ambiente reconfortante, à presença de um psiquiatra e da psicoterapeuta Carla Mariz na sala e ao cuidado que os médicos tinham em medir-lhe a tensão, “antes e depois da sessão”.

O ambiente acolhedor, decorado com candeeiros de luz quente, mesas, poltronas e sofás, a relação de confiança e não julgamento estabelecida com o terapeuta e o uso de uma manta reforçada com chumbos, headphones e uma venda designam-se, em termos técnicos, setting, e todos os especialistas que falaram com a VISÃO, do público ao privado, asseguram ser de extrema importância para que os doentes possam tirar o maior partido do tratamento.

Ao longo de cerca de duas horas, deitada num sofá, de olhos tapados e a ouvir música relaxante, Susana viu imagens que “pareciam muito um quadro do Dalí”. Não eram alucinações, garante. “Nada se mistura com a realidade. É mais como se nos encontrássemos no exato momento em que estamos prestes a adormecer, mas temos consciência de já estarmos a sonhar.”

Nesta espécie de sono vigilante, Susana viu, por exemplo, uma gruta subaquática da qual tinha de escapar, escavando as paredes. “Havia sempre um problema e uma resolução simbólica. No dia seguinte, aprofundava isto na sessão de integração e acabei por perceber que o que me causava surtos de grande angústia era olhar para o futuro e não ver nada interessante nem risonho.”

Duas semanas após o fim do tratamento, o medo do futuro, confessa, “não desapareceu completamente”, mas Susana está “mais atenta e porosa” ao que a rodeia, “sobretudo às coisas agradáveis”. A leveza que marca os dias da editora de conteúdos não é, ainda assim, completamente nova. “É muito semelhante ao que sentia quando tomava, pela primeira vez, um novo antidepressivo. Talvez agora de forma mais rápida e evidente.”

Resta tirar a prova dos nove, ao longo do tempo. Será que algumas pessoas terão necessidade de repetir a terapia ou realizar sessões de tempos a tempos como meio de manutenção da mesma?

O que diz a Ciência

“Fizemos agora o follow-up de um ano ao primeiro paciente tratado no Hospital Psiquiátrico de Lisboa, e a pessoa está muito bem”, assegura Pedro Castro Rodrigues, revelando que, apesar de ser uma possibilidade prevista no protocolo, em nenhum dos follow-ups os médicos sentiram necessidade de fazer mais sessões de cetamina aos pacientes.

Ainda assim, João Ribeiro e Celia Morgan, diretora do departamento de psicoterapia assistida aplicada às adições da Awakn Life Sciences, referem que tal poderá vir a acontecer. “O meu palpite é que usar a cetamina para catalisar a terapia poderá fazer com que a mudança comportamental dure mais tempo, ainda que, evidentemente, em algumas pessoas, o efeito possa atenuar-se a certa altura”, sugere Morgan.

Será a psicoterapia, de facto, o fator determinante da equação. Victor Amorim Rodrigues, diretor clínico da Clinic of Change, garante que sim. “O ponto principal é aproveitar um período de neuroplasticidade, em que o cérebro está muito mais recetivo a mudar as redes neuronais que estão muito sedimentadas e que fazem com que a pessoa veja sempre as coisas da mesma maneira, e trabalhar, do ponto de vista psicoterapêutico, novas possibilidades de olhar para as coisas e formular novos planos.”

Durante este período de cerca de três dias após a infusão de cetamina, “a pessoa está mais disponível, não só para aceitar outras sugestões vindas do lado do psicoterapeuta como para colocar novas hipóteses em relação a estratégias para lidar com as situações da sua vida”, defende Pedro Castro Rodrigues.

Apesar de admitir que, obviamente, “é vantajoso que doentes com depressão façam psicoterapia”, Albino Maia é taxativo ao afirmar que ainda “não há nenhuma evidência de que seja necessário, para o efeito da cetamina, que as pessoas estejam a fazer psicoterapia”.

O mesmo parece indicar um estudo publicado em 2022 no American Journal of Psychiatry, que analisou o efeito da psicoterapia assistida por cetamina em pacientes com alcoolismo, revelando que a grande diferença parece estar na sua administração e não propriamente na abordagem que se tem depois.

É nisso que acreditam os psiquiatras que adotam uma abordagem mais conservadora. “Não quer dizer que achemos que as pessoas que já trabalham com doses mais altas de cetamina para poder fazer psicoterapia assistida pela mesma não estejam a fazer bem. Nós é que, de uma forma prudente e cautelosa, estamos a administrar a dose mínima eficaz, porque consideramos que, do ponto de vista científico, não está ainda estabelecido o benefício da psicoterapia assistida por cetamina”, defende Pedro Varandas, diretor clínico da Casa de Saúde das Irmãs Hospitaleiras, cuja unidade de intervenção de psiquiatria disponibiliza, desde 2021, o tratamento com doses mínimas daquela substância para a depressão resistente, sem procurar efeitos psicadélicos.

Por outro lado, o mesmo estudo mostrou que o alcoolismo poderá ser um dos quadros clínicos em que esta terapia tem mais sucesso. “Sabemos que, seis meses após a terapia assistida com cetamina, as pessoas com dependência de álcool se mantiveram abstinentes durante 86% do tempo”, revela Celia Morgan.

Mudar radicalmente hábitos de vida

Será talvez o caso de Rui. Em 2022, ainda mal contava 30 anos, viu-se a braços com uma dependência do álcool. A bebida foi o modo que encontrou de acalmar a ansiedade que sentia há anos e que, desde janeiro de 2020, tentava tratar através de consultas de psicologia e da toma de antidepressivos. “Percebi que precisava de ajuda para deixar de beber quando vi que o fazia sozinho, numa ótica de procurar conforto.”

No final de 2022, chegou à Liminal Minds. “Entre dezembro e janeiro, fiz logo seis sessões e foi mágico, é um tratamento completamente diferente. Desde então, ainda não tive vontade de beber álcool”, conta. É que, como refere o diretor clínico João Ribeiro, “no alcoolismo, podem existir alterações da transmissão do glutamato, as quais são amenizadas pela cetamina, que atua sobre ele”.

Rui descreve as “viagens” como “uma ligação a um plano de consciência mais elevado”, que se sente “em todas as células do corpo”, e revela que conseguiu ver-se na terceira pessoa, o que lhe permitiu ponderar melhor sobre as causas da adição. “Percebi que tinha outras formas, sem ser o álcool, de lidar com uma espécie de insatisfação e ânsia de resolver as coisas que eu tenho.” Além disso, graças às sessões de integração, está “muito mais disponível para experimentar coisas novas e mudar hábitos de vida”.

Também Isabel fala de uma profunda mudança de atitude perante os desafios que antes a deitavam facilmente abaixo. Com um historial de agorafobia, manifestada no terror de ficar sozinha em espaços demasiado vazios, a jovem de 30 anos tentava resolver a questão, desde 2015, com recurso a antidepressivos e a psicoterapia, “mas os sintomas só iam piorando, ao ponto de não conseguir ficar em casa sozinha ou andar numa rua deserta”.

Nas sessões de psicoterapia assistida por cetamina da Clinic of Change, além de ter visto “essencialmente padrões de luzes”, as experiências nem sempre foram tranquilas. “Numa das sessões, comecei a ver uma parede cheia de buraquinhos, e, apesar de só querer ir-me embora, a minha consciência dizia-me para ficar ali, a olhar para os furinhos, para ver como é que eu me sentia quando tinha medo de andar de elevador ou de estar num sítio trancado.”

As primeiras melhorias, porém, começam logo após a sessão inicial. “Senti-me cheia de vontade de experimentar coisas, de tentar, na vida real, não pensar nos medos, e andar de elevador completamente sozinha, como tinha feito na sessão.”

Um mês após o fim do tratamento, Isabel continua em psicoterapia. “O meu problema não é uma coisa que desaparece num dia, é algo que tem de ser trabalhado.” O cérebro “não deixou de sentir medo”, garante; foi apenas “posto no sítio certo para se conseguir acalmar”.

Negócio de milhões

Apesar das histórias de sucesso, várias vozes têm-se levantado para sublinhar a importância de salvaguardar a segurança dos pacientes. Todos os especialistas que falaram com a VISÃO asseguram que os doentes candidatos ao tratamento são alvo de um escrutínio e de um exame médico rigorosos.

Neste momento, o setor público aceita exclusivamente doentes com depressão resistente ao tratamento, porque, como refere João Ribeiro, é nesta que está reunida a maior evidência científica de eficácia e segurança.

Para outras doenças com evidência mais preliminar, como a ansiedade, o stresse pós-traumático ou a dependência de substâncias, o setor privado pode abrir um pouco mais o leque de indicações, “mas sempre avaliando, caso a caso, as exceções e falando com o psiquiatra que tem seguido a pessoa”, enfatiza o médico.

Outra questão prende-se com a variabilidade dos protocolos de tratamento. Uma vez que o tratamento é off-label, não há um número padrão de sessões ou dosagem. “Num certo sentido, é uma ciência inexata”, admite Celia Morgan.

De facto, apesar de se assemelharem, os protocolos de terapia utilizados na Clinic of Change, na Liminal Minds, na Clínica Dr. Hugo Madeira, no Hospital Psiquiátrico de Lisboa ou no Hospital Beatriz Ângelo variam ligeiramente. Há quem faça três a cinco sessões de cetamina, seguidas do mesmo número de sessões de integração, quem estique o número até às 12 sessões, quem comece com duas sessões semanais e passe depois para uma, quem disponibilize duas sessões de preparação e quem ofereça apenas uma.

Antes que a terapia do momento se torne um perigo, um grupo de trabalho, constituído por membros das ordens dos Médicos, Psicólogos e Farmacêuticos, da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental e do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, identificou pontos fulcrais a balizar, para que não haja abusos no futuro.

“O objetivo não é criar regras, mas orientações que criem um padrão”, explica Albino Maia. O médico é membro do grupo de trabalho, que assinou ainda um artigo publicado na revista científica Nature, em junho deste ano, alertando para a necessidade de definir o modo como os programas devem ser montados, como se deve proceder para proteger ao máximo os doentes, qual o contexto e que tipo de profissionais podem fazer os tratamentos e a quem respondem.

As histórias de Manuela, Susana, Rui e Isabel alimentam a esperança de quem luta contra a doença mental há anos. Mas vale a pena recordar que nenhum deles realizou a terapia numa instituição pública de saúde. Ainda que o SNS disponha da terapia a custo zero, num ano, cada um dos hospitais onde a mesma é disponibilizada, tratou cerca de dez pacientes, quase o mesmo número que a Clinic of Change atingiu em dois meses.

A escassez de ensaios e de resultados concretos acabará por atrasar a aprovação da terapia pelas entidades reguladoras internacionais, mantendo-a restrita ao off-label e a um pequeno grupo de pacientes abastados. Os preços rondam os €2 120 na Liminal Minds, os €3 225 na Clínica Dr. Hugo Madeira e os €5 500 na nova Clinic of Change.

Para conseguir a tão desejada “label”, são portanto precisos mais ensaios clínicos. A Awakn parece ter encontrado uma forma de contornar o problema, mas, como em tudo, a moeda tem dois lados. Se, por um lado, a empresa conseguiu que o serviço nacional de saúde inglês suportasse um terço do valor total de 2,7 milhões de euros do ensaio clínico de fase III, que está a conduzir para testar o uso de psicoterapia assistida por cetamina em pessoas com dependência de álcool, por outro, tal investimento público acaba por ser aplicado em clínicas privadas, às quais poucos doentes têm acesso.

Celia Morgan defende, ainda assim, que, embora, neste momento, todos os resultados sejam usados nas clínicas privadas da Awakn, “o objetivo de fazer este tipo de investigação em parceria com o sistema nacional de saúde [inglês] é que, eventualmente, os tratamentos sejam licenciados e fiquem disponíveis para mais pessoas do que atualmente”.

Será uma questão de tempo – por vezes, o melhor conselheiro. Até porque, apesar de poder ter resultados transformadores e de brilhar, qual luz ao fundo do túnel, “a cetamina não funciona em toda a gente e não é uma cura milagrosa. É mais uma opção”, conclui Morgan.